Inchide

Trimite unui prieten

Cine finanţează şi cum se finanţează sănătatea - Articol semnat de dr. Dan Pereţianu

Cine finanţează sănătatea, cum se finanţează sănătatea, principii şi intervenţii în sănătate
Dan Pereţianu
Motto: Libertate, Egalitate, Fraternitate



Preambul

De multe ori se citează Raportul OMS/WHO referitor la performanţele sistemelor de sănătate din lume (WHO, 2000). Acolo apar două cifre interesante şi importante:

  • 80 USD pe locuitor este considerată cifra de la care investiţii sau mai mulţi bani în sănătate se corelează cu creşterea performanţelor acelui sistem de sănătate. 
  • 6% din PIB este considerată cifra de la care poate exista un sistem de sănătate într-o ţară europeană (cu valori ale morbidităţii şi mortalităţii corespunzătoare).

În 2001, alocarea publică pentru sănătate era de 60 USD (Pereţianu, 2002). Acum, în 2010, alocarea este de 5 ori mai mare: 300 USD per locuitor, cât sunt acum bugetele publice pentru sănătate. Se afirmă că bugetul din 2011 va fi de sub 5% din PIB, deşi şi acesta este o cifră mare: circa 24 miliarde lei. Aceste date sugerează că starea de sănătate în România este mai bună acum, faţă de 2001, ceea ce chiar se observă (Pereţianu, 2009). Cu toate acestea, numeroşi afirmă că sistemul este în "colaps" sau "la staţia terminus", deşi eu am afirmat că este în "hipertiroidism" (vezi Pereţianu, 2010).
Cu toate acestea, suma aminită mai sus nu ajunge la 6% din PIB (iar dacă PIB-ul din 2010 nu va fi cel scontat, va fi şi mai mică). Atunci, cum rămîne cu afirmaţia că un SIS poate exista NUMAI cu 6% din PIB.
În aceste condiţii, se ridică întrebarea (pertinentă): dar oare numai bugetul de Stat (pentru "programe") plus bugetul asigurărilor de sănătate (FNUASS) contribuie la finanţarea sănătăţii ? Evident, întrebarea era retorică, pentru a scoate în evidenţă greşala pe care o fac analiştii, ministeriabilii sau alţi interesaţi. Bugetul care contribuie la sănătate este mult mai mare. În acest material voi explica modul cum se adună banii în sistem, şi câţi.

 

Bugete

Cea mai mare parte a finaţelor sănătăţii provine de la Fondul Naţional Unic pentru Asigurările Sociale de Sănătate. Acest fond este generat prin taxe/contribuţii obligatorii în valoare de 5,2% din salariul angajaţilor plus 5,7% din fondul pentru sănătate al bugetului general al angajatorului. Per total 10,9%. De remarcat că, în 1997, cînd legea 145 a fost aprobată, fondul se constituia din 7+7=14%.
Pentru 2011, suma bugetelor BS+FNUASS va fi de 20,9 mld lei, faţăde execuţia (bugetele votate iniţial plus rectificările) pe 2010, care a fost de 23,65. Suma este cu 12% mai mică, dar aproximativ egalăcu bugetul iniţial pentru 2010. Dacă gîndim/estimăm PIB per 2010 (căci PIB per 2010 nu a fost calculat) la 476,6 (adică cu 2,5% mai mic ca cel din 2009), atunci bugetul cumulat BS+FNUASS este de 4,8%.

De la 1 Octombrie 2002, ca urmare a OU 70/2002, primăriile şi consiliile judeţene au preluat proprietatea spitalelor, policlinicilor şi dispensarelor pentru finanţarea cheltuielilor de întreţinere şi gospodărire, reparaţii, consolidare, extindere şi modernizare a unităţilor sanitare publice (art. 4c). Pînă acum, nimeni nu a adunat totalitatea sumelor pe care primăriile le-au alocat unităţilor sanitare, de ele dependente. La fel cum nu s-a centralizat alocarea pentru sănătate a consiliilor judeţene.
Din 10 Iulie (la 30 zile după publicarea în Monitorul Oficial a OUG 48/2010), autorităţile locale au preluat în totalitate instituţiile sanitare (incluzînd şi managementul). Finanţarea a rămas însă aceeaşi: serviciile medicale fiind acoperite de casele judeţene de asigurări de sănătate.
Cu toate acestea, o estimare a finaţării prin autorităţile locale se poate face. Consiliile judeţene au alocat în medie pentru 2008-2010 pentru capitolul sănătate între 0,36% şi 8% din bugetul lor. Aceasta înseamnă în medie circa 7 111 659 lei. Acest tip de alocare se face pentru spitalele judeţene (în număr de circa 40).
Este de aşteptat ca primăriile să aibă un comportament similar (dacă nu cumva cumularea sumelor acestora poate fi şi mai mare), în măsura în care există un spital în fiecare oraş şi există dispensare în 12 000 de comune din ţară. De exemplu, Primăria Bucureşti anunţă finaţări de 34% din FNUASS (Savu, 2010), ceea ce este imens.

Firmele de medicamente din România anunţă vînzări de circa 3 miliarde de euro pentru 2010 (Ziarul Info-sănătate, 22 Noembrie). CNAS admite că 20% din bugetul ei este pentru medicamente, iar de la MS probabil că 60% se îndreptă tot către ele. Cheltuiala publică cu medicamentele ar fi astfel de 1,35 mld euro. Rezultă că medicamentele OTC, restul de coplată pentru medicamentele compensate ş.a. cumulează restul pînă la aproape 3 mld euro.

Cea mai "spinoasă" problematică în finanţarea sănătăţii o reprezintă finanţarea suplimentară a personalului care lucrează în sistem. Este evident că suplimentarea cîştigurilor personalului din SIS (medici, asistente, directori, şefi prin diferite autorităţi) trebuie să fie cumulate la ceea ce înseamnă finanţarea sănătăţii. Pentru că astfel de venituri sînt pretutindeni cumulate şi declarate. În România, totuşi, este dificil a afirma o sumă. Nici o statistică nu a fost efectuată. Şi la acest capitol trebuie doar estimat ceea ce se adună.
Pot fi descrise două tipuri de venituri:
• sponsorizări pe care firmele de medicamente le fac, în mod transparent sau mai puţin. Aceaste înseamnă finanţarea unor congrese, simpozioane, seminarii - de care beneficiază în special medicii şi, mai rar, asistentele;
•"plăţi pe sub masă", numite în mod popular "ciubuc" sau "şpagă".

Potrivit datelor ZF (David, 2009), primele zece companii din industria farmaceutică trimit anual între 1.000 şi 2.000 de medici în străinătate. O astfel de deplasare costă în medie 2000 euro (500 euro taxa de participare, 500 euro în medie transportul, 500 euro în medie hotelul, 500 euro în medie alte cheltuieli - vezi David, 2009). Cum mai mult de 10 firme sponsorizează, sumele pot fi chiar mai mari decît cele tabelate.

"Plăţile pe sub masă" reprezintă o reminiscenţă nedorită a comunismului. Inventate de NKVD în 1948, nu au dispărut nici la 20 ani după 1989 şi din cauza politicilor neadecvate (vezi Romănia Liberă, vineri 25 Septembrie 1998).
Cuantumul lor a fost estimat în două rînduri de Banca Mondială în anii trecuţi. S-a afirmat că per total se strîng în ţară 360 milioane USA pe an sau că fiecare cetăţean oferă 5 lei pe an în SIS. Aceste sume par destul de mici în comparaţie cu afirmaţiile unor publicaţii. De exemplu NYT afirmă că o operaţie nurochirurgicală este 1000 euro (Bilevski, 2009), iar RL afirmă că o naştere prin cezariană poate ajunge la 300 euro (Georgevici, 2009). Natalitatea în 2010 a fost de 220 000. Numărul de operaţii de neurochirurgie este de 15 000 pe an.

Iată cum, estimînd cele mai mici sume, în România se cheltuie pentru sistemul de îngrijiri de sănătate peste 6% din PIB. Chiar spre 6,5% (vezi tabel).
Finaţarea publică este de aproximativ 72%, în timp ce finanţarea privată este de 28%.

Principii

Se afirmă că dacă finanţarea se bazează pe principiile solidarităţii şi subsidiarităţii ( aşa cum apare şi în legea română), atunci sănătatea fiecăruia dintre noi va fi mai bună. Cu alte cuvinte, se poate spune că finanţarea publică conduce la mai multă sănătate decît finanţarea privată.
De altfel, această aserţiune este pe deplin susţinută de observaţiile diametral opuse dintre performanţele ţărilor Europei de Vest vs USA. În Europa, finanţarea este predominat publicăşi între 8-10% din PIB, în timp ce în USA finanţarea este în proporţie de 75% privată iar SIS are 16% din PIB. Cu toate acestea, valorile indicatorilor stării de sănătate sînt mult mai buni în Europa decît în USA.
Ce observăm din analiza modului de cheltuieli pentru sănătate în România: solidaritatea este extrem de mică în România. Mare parte a cheltuielilor este în nume propriu.
Acest fapt conduce la o altă interpretare: punctul critic al finanţării SIS nu este cuantumul, ci modul de alcătuire. Această conduce la o altă idee, şi anume: care sînt cheltuielile private care nu ar trebui să fie private, ci să fie acoperite public ? Analiza arată că aproape 85% din cheltuielile private sînt cu medicamente, iar că aproape 14% din ele (din cheltuielile private) reprezintă "plăţi pe sub masă" (acestea din urmă reprezintă aproape 4% din totalul cheltuielilor în sistem).

 

Intervenţii

Dacă în SIS din România intră aprope 6,5% din PIB, atunci finanţarea nu este chiar rea. Dacă 18% spre 20% reprezintă finanţare privată, dar care, conform standardelor europene, ar trebui să fi publică, atunci intervenţia majoră în SIS trebuie să fie în găsirea mecanismelor pentru a realiza acest deziderat: reconvertirea cheltuielilor cu medicamentele şi cu "plăţile pe sub masă" de la "privat" spre "public".
Două intervenţii ar trebui investigate:
• creşterea alocării pentru medicamentele pentru care se plăteşte, acum, coplată (sau, cu alte cuvinte, creşterea compensării medicamentelor);
• creşterea veniturilor reale ale medicilor şi personalului din sănătate, concomitent cu scăderea mecanismelor de "compensare", apărute după 1948.
Sigur, aceasta înseamnă, în fond, creşterea bugetelor publice, coroborate cu atenta supraveghere a celor amintite mai sus. Dacă ar fi să modificăm structurile SIS pentru crearea de solidaritate (despre subsidiaritatea creştin democrată, cu altă ocazie), atunci alocarea publică trebuie să crească cu 20%.
Cu alte cuvinte, dacă acum alocarea publică pentru sănătate este 4,68% din PIB, ea trebuie să crească spre 6%. Diferenţa dintre 6 şi 4,68 este exact 22%.

În concluzie, cifrele trebuie cu minuţiozitae analizate. Afirmaţiile defetiste trebuie înlăturate. Dar, mai presus de toate, trebuie stimulată solidaritatea între cetăţenii acestei ţări.

Dr. Dan Pereţianu

Preşedinte al Camerei Federative a Medicilor din România între 1998-2010. Vicepreşedinte al CFMR/CFSMR din Martie 2010. Preşedinte al Departamentului educare, formare şi relaţii cu media. Preşedinte al Camerei Medicilor din Bucureşti - Sindicatul Medicilor "Esculap".

Bibliografie

Bilefsky D. In Romania, bribery is a health problem. New York Times, 3 Nov, 2009.
David I. 2.000 de medici pleaca anual pe banii companiilor farma la congrese internationale. Bugetele sunt secrete. Ziarul Finaciar, 1 iun 2009.
Georgevici C. Cât costă naşterea în spitalele din România? România Liberă, Miercuri 4 mar 2009.
Pereţianu, D, Păduraru, D, Radu, L (Romania). ROMANIA case: investment in health vs prioritization the reformation of health care system. The 4th Internl.Conf. Priorities in Health care. Oslo, 19-20.09.2002, P. 1093.
Pereţianu D., Georgescu O. Health status is depending on corruption. The 4th International Jerusalem Conference on Health Policy. Jerusalem, 7-10.12.2009. p. 150.
Pereţianu D. Sănătatea - pe card. În Rusu E., (ed.), "Costul vieţii". N 24 Plus, 10.11.2010.
Savu M. Descentralizarea serviciilor de sănătate în Municipiul Bucureşti. ehealth.tarusmedia.ro/experience/savu.ppt. 27.05.2010.
WHO. The World Health Report 2000. Health systems: improuving poerformance.

Tabel. Mecanime de finanţare ale sistemului de îngrijiri de sănătate în România

Definirea finanţării Mod de finanţare
Tip de finanţare 
Obiective 
Cuantum (Miliarde lei)
Raportat la PIB
Bugetul de Stat
Taxe şi impozite generale
Publică
Alocat MS predominant spre “Programe“
4,4
0,92
FNUASS
Contribuţii obligatorii
Publică
Orientat spre "servicii medicale"
16,5
3,46
Primării
Taxe şi impozite locale plus transferuri
Publică
Orientat spre întreţinere, gospodărire, modernizare
0,7
0,15
Consilii judeţene
Taxe şi impozite locale plus transferuri
Publică
Orientat spre întreţinere, gospodărire, modernizare
0,7
0,15
Medicamente
Plăţi directe
Privată
Acoperire OTC, coplată pentru "compensate şi gratuite"
7,23
1,51
Firme de medicamente
Sponsorizări
Privată
Plăţi pentru Congrese, simpozioane etc.
0,175
0,03
"Plăţi pe sub masă"
Plăţi directe
Privată
Plăţi către personal (medici, în primul rînd)
1,2
0,25
TOTAL
      30,905
6,47

* estimări (în general, estimările sunt în minus)

 

Acest articol a fost redactat în Decembrie 2010 şi a apărut în Revista "Viaţa Medicală", 2011, 23, 1 (1095): 2.

Tipăreşte pagina - Cine finanţează şi cum se finanţează sănătatea - Articol semnat de dr. Dan Pereţianu Trimite unui prieten - Cine finanţează şi cum se finanţează sănătatea - Articol semnat de dr. Dan Pereţianu

publicat de admin

Înapoi la Analize despre sistemul de îngrijiri de sănătate
Newsletter

Înscrieţi-vă la newsletterul nostru şi veţi fi la curent cu ultimele informaţii publicate pe site.

Chestionar

Care este poziția dvs față de modul în care a fost rezolvat de MS diferendul legat de gărzile medicilor

Sînt de acord să se semneze 2 contracte cu spitalul
Este ilegal a se semna cu același angajator 2 contracte
Trebuie oricum pus în aplicare aliniatul 6 al OUG 20
Nu am nici o părere
Centru Media
Comunitatea medicală
Colegiul Medicilor din România