Inchide

Trimite unui prieten

Costul unui pacient în spital semnat de Dr. Dan Pereţianu



I. Despre costuri reale şi bugete - 2006

Costul unui pacient în spital cuprinde:

1. Timpul petrecut de profesionişti cu pacientul

Dacă un medic are 10 pacienţi prin repartiţia a 10 paturi, pe care îi ţine internaţi 6 zile (vezi drg.ro), atunci va avea 50 pacienţi pe lună (10 x 30: 6). Astfel, pentru 1 pacient un medic consumă circa 1/50 din timpul său plătit. De aici, un pacient ar putea reprezenta 1/50 din salariul unui medic. Să zicem 20 000 000 lei ROL este salariul net, adică circa 35 000 000 cu taxe la stat (= 3 500 RON): 50 = 700 000 lei ROL (= 70 lei RON).
Dacă o asistentă este repartizată la 20 de pacienţi şi în 24 ore sînt 3 asistente, atunci pentru 1 pacient se cheltuiesc încă 1 800 x 3: 75 = 72 lei RON, dacă salariul asistentelor este circa 10 000 000 lei ROL net, adică 18 000 000 lei cu taxe la stat (=1 800 RON).
La aceste costuri relativ fixe se adugă costurile repartizate pauşal ale tururor profesioniştilor care intră în contact cu pacientul sau produsele sale: radiologie, imagistică, laborator, anatomie patologică. Valoarea aproximativă depinde de dotările spitalului, de tipurile de secţie, de patologie.

2. Valoarea hotelieră a şederii în spital
Este admis că, pentru un pacient, aceasta reprezintă aproximativ 50% din costul zilei unui hotel de 2 stele, adică aproximativ 50-100 RON/zi.
3. Suma materialelor şi medicamentelor utilizate per pacient
Aceasta este extrem de variabilă şi nu poate fi decît contabilizată. În general, pentru un pacient la ATI, cheltuiala este de 4 000 000 lei ROL/zi (= 400 lei RON).
Aici intră şi amortizările aparatelor cumpărate de-alungul timpului şi care servesc bunei defăşurări a serviciilor medicale.

În plan sintetic, cele mai multe cheltuieli dintr-un spital îl reprezintă forţa de muncă. Pentru aceasta, în general, în lume, se cheltuie circa 70% din venituri !!
Dacă un spital nu dă 70% din veniturile sale pentru salarii, atunci înseamnă că dă salarii prea mici. (Chiar dacă un CAT costă 1 000 000 de USD).

 

II. Ce spune legea (normele CoCa)

« Suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) pentru afecţiunile acute, care se stabileşte astfel:

număr de cazuri externate x indice case-mix pentru anul 2004 x tarif pe caz ponderat pentru anul 2005" (anexa 18, art 5).


III. Despre DRG şi contrucţia bugetului

Sistemul DRG pentru spitale este extraordinar de mult legat de matematică. În cele două pagini ale NCoCa (din anexa 18b) se regăsesc cîteva formule matematice, aparent simple (p.148) (complicaţia urmează la analiză). La cităm mai jos:

1. Valoarea relativă (VR) este un indicator care exprimă raportul dintre tariful unui DRG şi tariful mediu al tuturor DRG.
Valoarea relativă a diagnosticului este tabelată în anexa 18B, de la nr. 1 la 511, cu valori de la 1,1344 [naştere normală] la 21,6378 [transplant cardiac]. Acest indicator/coeficient exprimă cantitatea de muncă, consumabile şi resurse necesare pentru tratamentul pacientului/bolnavului cu un anumit diagnostic.
Pentru endocrinologie, VR este cea de mai jos, asociat zilelor de spitalizare:

Afectiuni endocrine cu complicatii si comorbiditati 0.8263 6,8
Afectiuni endocrine fara complicatii si comorbiditati 0.4764 5,4
Acum DMS a scăzut la 6,3

2. Indicele de complexitate al cazurilor (ICC sau index of case mix, ICM) pentru un spital este = VR x numărul de cazuri cu diagnosticul vrd /împărţit la numărul total de cazuri din spital.
Acest indice este tabelat în anexa 18a din NCoCa. Tehnicienii MS, cu ajutorul celor din Institutul Naţional pentru Dezvoltare şi Cercetare în Sănătate (INCDS), au stabilit ICC/ICM per 2005 pentru 281 de spitale din România. De exemplu, maxima este 1,2387 pentru Institutul Inimii din Cluj, Centrul de cardiologie Iaşi şi Institutul de boli cardiovasculare Timişoara. Minima este de 0,456 şi este deţinută de Spitalul clinic de boli infecţionase din Cluj.
Pentru Institutul de Endocrinologie, ICM este 0,5385.
3. Numărul de cazuri ponderate este produsul (*) dintre:

Numărul total de cazuri dintr-un spital şi (x) indicele de mai sus (ICC).

4. Costul pe caz ponderat dintr-un spital CCPS este =
cheltuiala totală în 2004-5 /împărţit la numărul total de cazuri ponderate, adică este "cheltuiala totală" / ICC (de mai sus) x nr. total de cazuri internate în spital.
 Se poate calcula şi un cost pe caz ponderat la nivel naţional (CCPN) =
chletuiala tuturor spitalelor din ţară /împărţit la numărul total de cazuri internate în România, adică este "Cheltuiala tuturor spitalelor din ţară" / ICC (din România) x nr. total de cazuri din internările din România.

5. Tariful pe caz ponderat (TCP) este valoarea de rambursare a unui caz ponderat la nivelul de spital. Aici, tehnicienii MS, prin Inst. Nat. de Dezv. Cerc. San., au calculat deja TCP. Astfel, anexa 18a atată că, în 2004, spitalele se încadrau între 4 564 000 lei, Spitalul de oflatmologie "Lahovari" şi 17 715 000 lei, Chirurgia Cadriologică din Tg. Mureş - Prof. Radu Deac.
Pentru Institutul de Endocrinologie, TCP este 8 294 000 lei ROL.

6. În final, NCoCa arată că tariful pe care CNAS îl plăteşte unui spital pentru un caz diagnosticat (TC) este:

TC = TCP mediu (vezi mai sus, pct. 5) x VR (valoarea relativă - vezi punctul 1).

Dar, dacă în finalul tuturor acestor formule, aparent simple, se arată clar că un spital primeşte produsul dintre colana 5-a a anexei 18a şi coloana a 5-a din anexa 18b, de ce mai era necesar explicaţia laborioasă de două pagini finale din anexa 18b.
Apare, astfel, evident, că această explicaţie matematică a fost publicată pentru cîrcotaşi !
Căci, dacă am intra în amănuntele matematicii, vom vedea că:
De exemplu, dacă Spitalul din Caracal, cu TCP 5557, internează un pacient cu epistaxis (hemoragie pe nas), cu VR 0,5267, va primi, pentru rezolvarea acestuia, aproape 3000 (trei mii) lei. Ceea ce este absurd !
Pentru Institutul de boli cariovasculare din Tîrgu Mureş acesta este: 15 374 848,5 lei ROL. Pentru Institutul de Endocrinoloigie, TC este: 4 466 319 lei ROL.

 

Să mai facem puţină matematică!
Tariful rambursat pentru un caz rezolvat în funcţie de diagnostic (să spunem X) este tariful mediu naţional al cazului ponderat per 2005 (A) înmulţit cu valoarea relativă a diagnosticului (B).
Adică X = A x B.
Dar, să nu uităm că A este compus din: 75% x (adică înmulţit cu) cheltuielile spitalelor în 2005/per număr total de cazuri ponderate în 2005 (să-i zicem C) plus 25% x (adică înmulţit cu) cheltuielile spitalelor la nivel naţional în 2005 per/ (împărţit la) numărul total de cazuri ponderate în 2005 (să-i zicem D).
Iar B este raportul dintre tariful unui DRG (să-i zicem E) şi tariful mediu al tuturor DRG (să-i zicem F).
De aici, X = (C + D) x E / F. Cum E şi F nu sînt definite, ne vom întoace la B.
De aici X = (C+D) x B.
C şi D sînt însă definite. Amîndouă au două elemente. Astfel putem spune că:
C = G/H, unde G este cheltuiala totală a spitalului iar H este numărul total de cazuri ponderate;
D = I/J, unde I este cheltuiala totală a spitalelor din România iar J este numărul total de cazuri ponderate din ţară.
De aici, X = (G/H + I/J) x B.
G şi I sînt bani cheltuiţi cu 1 an înainte; ei reprezintă bugete cunoscute, istorice. Să punem, deci explicaţia în locul literelor şi să adăugăm şi faptul că se foloseşte 85% din G şi 15% din I.
De aici, X = (75% din Bugetul pe spital/H + 25% din bugetul spitalelor pe ţară/J) x B.
Cine este H şi cine este J ? Ele sînt formate din alte două elemente: să le spunem K, numărul de cazuri, şi L, indicele de cas-mix.
De aici, X = (75% din Bugetul pe spital/ numărul de cazuri x K + 25% din bugetul spitalelor pe ţară/numărul total de cazuri pe ţară x L pe ţară) x B.
În relaţie cu spitalul însuşi, cum K şi L sînt VR x nr cazuri cu un diagnostic/totalul cazurilor din spital sînt aceleaşi pe ţară, rezultă că K şi L sînt egale.
De aici, X = (75% din Bugetul pe spital/ numărul de cazuri x K + 25% din bugetul spitalelor pe ţară/numărul total de cazuri pe ţară x K) x B. Să notăm numărul de cazuri din spital cu "n" şi numărul de cazuri pe ţară cu N. Să revenim la litere (matematice).
Astfel, X = (75%G/K x n + 25%I/K x N) x B.
Dar K este B x numărul de cazuri cu un diagnostic (notat M - Ms pentru spital, Mt, pentru ţară) împărţit la numărul total de cazuri din spital. Să introducem aceasta în formulă.

                   75%G             25% I
      X = ( -------------- + ------------- ) x B
                  B x Ms           B x Mt
                  --------- x n --------- x N
                       n                N

Efectuăm simplificările din formulă. Rezultă:

                    75%G           25% I
       X = ( -------------- + ------------- ) x B
                   B x Ms            B x Mt

Continuăm simplificarea. Rezultă:

              75%G     25% I
       X = -------- + -------- sau, altfel spus:
                Ms         Mt
                                    75% din bugetul spitalului       25% din bugetul spitalelor
Tariful pe caz internat = -------------------------------- + --------------------------------
                                    număr cazuri internate            număr cazuri internate ţară


Cu alte cuvinte, tariful pe caz este format din fostul tarif pe caz al spitalului (în proporţie de 75%) şi din fostul tarif pe caz naţional, în proporţie de 25%.
Adică, spitalele sînt plătite, nu după consumul de materiale, medicamente şi timp uman potenţial pe caz, ci după cum au avut bugetele cu un an înainte ! Dacă un spital sărac a fost prost finanţat în anii trecuţi, la fel va fi şi acum ! Este adevărat că mai bine ca în 2003 cînd s-a introdus sistemul DRG.

În concluzie,

Iată cum bugetele sărace din anii trecuţi sînt folosite matematic pentru a determina ca anul acesta spitalele să fie şi mai prost plătite.

Actualizare

TCP mediu = 8.817 mii lei, adică 8 817 000 lei ROL.
Raportul 85/15% dinn 2003 s-a schimbat la 80/20 în 2004 şi apoi s-a schimbat la 75-25% în 2005.

 

Material realizat în 2006. Autor: Dr. Dan Pereţianu

Tipăreşte pagina - Costul unui pacient în spital semnat de Dr. Dan Pereţianu Trimite unui prieten - Costul unui pacient în spital semnat de Dr. Dan Pereţianu

publicat de admin

Înapoi la Analize despre sistemul de îngrijiri de sănătate
Newsletter

Înscrieţi-vă la newsletterul nostru şi veţi fi la curent cu ultimele informaţii publicate pe site.

Chestionar

Care este poziția dvs față de modul în care a fost rezolvat de MS diferendul legat de gărzile medicilor

Sînt de acord să se semneze 2 contracte cu spitalul
Este ilegal a se semna cu același angajator 2 contracte
Trebuie oricum pus în aplicare aliniatul 6 al OUG 20
Nu am nici o părere
Centru Media
Comunitatea medicală
Colegiul Medicilor din România