Inchide

Trimite unui prieten

Despre coplată semnat de Dr. Dan Pereţianu

Dr. Dan Pereţianu



Aspecte de istorie

Despre coplată am aflat prima dată în Suedia, în 1995, participînd la un program de analiză comparată a sistemelor de sănătate din Europa al Comisiei Europene, numit HOPE.

În sistemul suedez, fiind finanţat prefereţial (95%) public şi extem de costisitor (scump), a fost imaginată această plată suplimentară pentru a diminua din excesul de zel al pacienţilor. Cu alte cuvinte, s-a dorit diminuarea psihologică a accesului pacienţilor cu "boli imaginare" sau care au mai fost pe la doctor fără a avea modificări în patologie.
Pentru mine, a fost ceva nou ca autorităţile să "stăvilească" pe baze psihologice, adresabilitatea. S-a afirmat atunci (Peter Freme de la Direcţia de Sănătate Sollentuna) că coplata de 2% (din valoarea în sine a costului real al actului medical - adică din suma datorată de primării medicului sau cabinetului) scade adresabiltatea cu circa 5-7% (depinde de landul suedez). Coplata de 5% scade adresabilitatea cu 15-18%.
Atunci, în anii '90, s-a considerat că scăderea adresabilităţii cu 15% este prea mult, considerînd că se încalcă principiul solidarităţii, astfel că suedezii au fost promotorii ideii că coplată poate fi de 1% -maxim 5% din valoarea plăţii actului medical.
În 2008, am fost într-o farmacie din Edinburgh. Acolo, orice scoţian (excepţii numeroase) trebuie să plătească pentru o prescripţie "gratuită" 5 lire (vezi foto). Valoarea medicamentelor este compensată 100%, ea fiind de circa 500-1000 lire, astfel, coplata la farmacie, numită totuşi "taxă", este de 2,5-5%. Această coplată este pentru prescripţie, nu pentru medicamente !
Între ianuarie 1994 şi Iunie 1995, am participat la primul curs de management în domeniul sistemelor de îngrijiri de sănătate din România (organizatori Ministerul Sănătăţii, ministru Iulian Mincu, şi Universitatea din Montreal, decan Raynald Pineau). Am participat şi eu la acel program, care a avut şi un curs despre "punctele critice" şi o analiză a cauzelor "punctelor critice".
Atunci am învăţat că nu poate fi modificat ceva în sistemul de sănătate, dacă nu se înlătură cauza. Această învăţătură apare astăzi ca o analiză a ceea ce propune Ministrul Sănătăţii, cu privire la colplată.
În 1999, preşedintele CNAS, dr. Alexandru Ciocîlteu a propus o coplată la eliberarea unei prescripţii medicale de 1000 lei (ca în UK). Procesul a fost blocat, considerat ca nepregătit şi nepolitic.
În 2003, dr. Danielea Bartoş, Ministrul Sănătăţii, a intrudus coplata în sistemul ambulator de policlinică de 50000 lei, atunci cînd CNAS plătea cabinetelor tot 50000 lei pentru o consultaţie. Procesul a fost blocat, considerat ca nepregătit şi nepolitic.

 

Cauze şi rezolvări

1. S-a afirmat că coplata, sub forma de "tichet pentru sănătate" a fost cerută de Banca Mondială pentru a scade/dispare "plăţile informale" către medici . De aici, apare că motivul pentru care plăţile informale există în sistemul de sănătate ţine de relaţia viciată medic-pacient, rectificabilă prin "coplată".
Fals. Ciubucul la medic în România a apărut după comunizarea sistemului, prin naţionalizarea spitalelor în 1948, coroborat cu aplicarea politicii cerută de PCUS în celebrul document numit "Directivele NKVD" (publicat de România Liberă încă din 1996-vezi supliment "Aldine").
Prin politica comunistă, salariile medicilor au devenit cu 10-15 ori mai mici decît într-o societate democratică, unde medicii au cele mai mari cîştiguri din societatea respectivă. De aceea, potenţiala creştere a veniturilor cu cea provenită din coplată nu reprezintă nici 5% din ceea ce noi cerem de 20 ani: alinierea veniturilor medicilor români la raportul salarial corect din Europa, raportat la economia României: 3-15 ori venitul mediu pe economie sau punctaje în actuala grilă (L330) de la 4 la 12. Sîntem departe de acestea.
Aici trebuie modificate lucrurile şi nu introducerea coplăţii.
2. S-a afirmat că coplata a fost cerută de FMI (Fondul Monetar Internaţional) .
Fals. Înainte de a semna acordul cu FMI, Guvernul României a cerut MS să introducă în acord ceva despre sănătate, care ar putea "lua ochii" FMI, ceva legat de finanţare şi reducerea cheltuielilor. Ministerul "lucra" încă de pe vremea ministeritatului Bazac (2008-2009) la un proiect prin care să crească finanţarea în sănătate fără a creşte impozitatarea. Acelui proiect i s-a spus "coplată".
În Occident, unde este localizat FMI, prin coplată se înţelege 1-10% din plată şi nicidecum ceea ce înţelege MS sau Guvernul României (adică 100% din plată - vezi mai departe).
Acum, oficialii din SIS consideră că FMI îi obligă să introducă "aberaţia" românească pe care ei o promovează, de fapt ! Ori, FMI crede că MS va introduce o coplată reală de 1-10% din plată, în timp ce MS/CNAS solicită pacientului 100% din plată (vezi mai departe).
3. S-a afirmat că sistemul va stimula reorientarea pacienţilor spre ambulatoriu.
Fals. Analiza pe capitole a actualului proiect arată că plăţile prin coplată vor fi mult mai mari în sistemul ambulatoriu decît la spitale (vezi tabelul 1): în sistemul medicilor de familie, creşterea faţă de alocarea actuală (vezi legea bugetului) este de 13,57%, iar la medicul specialist din policlinică creşterea este de 64,12%. Acestea nu sînt elemente de coplată. Ele ar trebui să fie, de exemplu de circa 0,5 lei la MF şi de 0,7-1 leu la specialist, în loc de propuenrea actuală de 5 lei, respectiv 10 lei (cît o "plată").
În schimb, coplata la spitale în propunerea MS/CNAS va fi de numai 4,47%. Astfel, pacientul va fi stimulat să se adreseze tot spitalelor şi nu în ambulatoriu. Mai ales dacă "alege" să vină la spital ca "urgenţă" (care nici măcar nu are co-plată).
În plus, în ambulatoriu, pacientul cronic, mai ales, vine mai des, pentru diferite reţete, şi pentru că CNAS interzice eliberarea de medicamente pentru mai multe luni, astfel că va plăti pentru acelaşi lucru de mai multe ori.
Iată un alt efect pervers generat de o adecvată analiză a notei de fundamentare a proiectului Cseke.
4. S-a afirmat că coplata va fi introdusă pentru a scădea numărul enorm de internări. Este posibil ca acest mecanism să scadă ceva-ceva acest număr, dar să facem o analiză mai atentă a fenomenului.
În 1999, înainte de introducerea sistemului de asigurări actual, în România erau circa 4,5 milioane de internări pe an. În 2001, erau circa 5 milioane. Acum sînt peste 8 milioane . Cu alte cuvinte, în 10 ani numărul de internări a crescut cu 100% . Reducerea posibilă prin "coplată" ar fi de maxim 15% (vezi mai sus) şi nu cu 100% cum ar trebui să se întîmple. Dar care este cauza pentru care a crescut numărul de internări. Aici ar trebui "umblat".
Cauza creşterii numărului de internări este introducerea sistemului DRG de plată al spitalelor, coroborat cu prea mulţi medici în spitale (vezi Malcom Durie, 5th Int.Conf.Priorities in Health Care, 2004). Pentru a scădea costurile spitalelor, este necesar astfel a desfiinţa spitale, paturi de spitale şi a remodifica modul de plată al spitalelor, coroborat cu stimularea medicilor de a nu mai profesa în spitale. Dacă DRG se potriveşte în America şi Australia, unde spitalele sînt private, la noi, introducerea acestui sistem a generat un important efect pervers.
Dacă ar fi de scăzut numărul de internări, atunci coplata la spital ar trebui să fie 10% din plata pe care CNAS o face spre spital. Cum un caz rezolvat în spital este de 5000-10000 lei (nu vorbim de chirurgia cardiovasculară sau neurochirurgie), atunci coplata ar trebui să fie de 500-1000 lei şi nu de 50 lei, cum propune MS.

Dar cel mai important pare a fi diminuarea drastică a numărului de studenţi la medicină. România fabrică circa 6000-7000 studenţi pe an, la fel ca în Franţa sau UK. Dacă ţara nu poate plati decît 2500 rezidenţi pe an, este evident că fiecare din noi pierdem banii pe care statul îi consumă cu educaţia unui student: circa 25 000 euro pentru 5-6 ani.
Aceste lucruri trebuie făcute şi nu coplata.
5. S-a afirmat că coplata va fi introdusă pentru creşterea substanţială a finanţării sistemului.
Da, aşa este. Dar coplata, aşa cum este ea definită în Europa, nu contribuie decît cu maxim 5-10% din finaţare. Ori, sistemul nostru are nevoie de creşteri din fonduri publice (!! la semnificaţia din fonduri publice) cu 100-200%, adică, de la 3,6% din PIB la 7-8-9 % din PIB, aşa cum estre orice sistem din UE care se respectă.
Numai că, aşa cum se prezintă finaţarea în sistemul românesc, lucrurile stau altfel. S-a afirmat că maxim de coplată pe an va fi de 600 lei . Salariul mediu în România este 1600 lei. La el se aplică cota de 5,2% la care patronul adaugă 5,7 %. Rezultă că coplata de 600 lei reprezintă aproximativ 33 % din media salariilor pe an sau 52,4% din alocarea publică pentru sănătate!!
Cu alte cuvinte, prin acest sistem, Guvernul creşte finanţarea în sistem cu 30-50%, ceea ce, să recunoaştem, reprezintă cel puţin de 3-5 ori cît o coplată (300-500%). Mai bine i-ar spune o "nouă impozitare".
6. În nota de fundamentare, se prezintă cîteva coplăţi din vestul Europei. Să luăm nişte exemple şi să comparăm cu România:
• O consultaţie la specialist în Germania este 10 euro, ceea ce reprezintă 0,83 % din salariul minim pe economie (1200 euro) şi 2,5-5% din valoarea consultaţiei (plătită de casele de asigurări);
• O consultaţie la specialist în România ar fi de 2,32 euro , ceea ce reprezintă 1,66 % din salariul minim pe economie (600 lei) şi 102 % din ceea ce plăteşte casa de asigurări (0,9 lei per punct x 10,8 lei punctul), adică mai mult decît plăteşte casa ;
• O zi de spitalizare în Elveţia este de 7 euro, ceea ce poate reprezenta la 5 zile (total spitalizare) 35 euro, ceea ce reprezintă 10,8 % din salariul minim pe economie (1250 euro);
• Spitalizarea din Romania va fi 11,62 euro, ceea ce înseamnă 8,33 % din salariul minim, nu foarte diferită de Elveţia.
Acest gen de analiză ne ajută să vedem care este proporţia din coplata plătită de cetăţeanul vestic faţă de "amărîtul" din România: în medie de 5 ori mai mult (de 7 ori la specialistul din policlinică !). De aceea, acest sistem nu este coplată şi nici măcar "tichet", ci japcă.
7. De fapt, constatăm că Guvernul nu reuşeşte să menţină finanţarea sistemului prin cota de 5,2% (salariatul) +5,7% (angajatorul)-(total 10,9%) şi o creşte cu 50%. Creşterea cu 33% a cotei de 5,2 % ar conduce astfel la o cotă de 6,916 %. Ori, în toată Europa civilizată, cota de participare la sistemele de asigurări este de 7% (+7% angajatorul), adică aproape la fel cu cea de 6,916 şi identică cu cea propusă iniţial şi aplicată cîţiva ani buni prin Legea 145/1997, adică 7%.
Revenim la bunele obiceiuri dar le spunem altfel. Mai bine, Guvernul afirma răspicat că taxele pentru sănătate trebuie să redevină 7% + 7% (14%) şi nu să menţină populistul impozit de 5,2% + 5,7 % !! Aşa ar trebui făcute lucrurile.
În caz că numai o parte a populaţiei este inclusă în coplată, atunci apare încă o discriminare, pe baze pecuniare. În acest sens, este atunci posibil ca cota de 52,84%, respectiv 30,82% să scadă cu procentul persoanelor scutite de coplată. Se afirmă că circa 9 milioane persoane ar fi scutite de coplată. Ar rezulta că restul, de 13 milioane (aprox 70%) ar fi angrenate în colplată. Astfel cota ar fi de 37% finanţare pentru SIS, respectiv 21,5%, ceea ce şi aşa reprezintă "o altă finanţare" şi nu o "coplată".

 

Despre principii. Dar chiar şi aşa, solidaritatea, principiu social-democrat, între bogaţii sănătoşi şi săracii bolnavi nu ar fi asigurată. Spre deosebire de ceea ce se întîmplă în Europa, şi mai ales în Europa condusă de dreapta , România suferă, astfel, la acest capitol: solidaritatea. Cred că revenirea la un sistem de contribuţii aşa cum a fost croit iniţial este necesară.
În plus, este necesar ca sistemul caselor să fie remodelat tot aşa cum a fost croit iniţial: independente de CNAS, coordonate numai prin subsidiaritate. Din păcate, nici filozofia creştin-democrată a subsidiarităţii nu este înţeleasă, deşi a fost formulată în legile asigurărilor şi sănătăţii. România suferă şi la acest capitol: subsidiaritatea.
Iar cel de-al teilea principiu, al descentralizării, nici nu există. CNAS este coordonator, mai nou şi contractor şi controlor politic. România suferă şi la acest capitol: descentralizarea.
Aceste trei principii sînt enunţate în legea sănătăţii ! Unde sînt ele, în planul acţiunii pe teren ?


Concluzie

Dacă se doreşte introducerea acestui sistem, de co-plată, atunci ea trebuie să fie circa 1% din valoarea actului medical şi nu mai mult de 1-2% din salariul minim pe economie.
Dacă se doreşte introducerea acestui sistem, atunci ar trebui să se organizeze mai întîi în cîteva centre pilot: 4-7 judeţe, la fel ca în "experimentul Mincu" din 1994 !
În concluzie, actualul sistem propus de "tichete" sparge solidaritatea în alcătuirea sistemului de sănătate, prin aceea că îl obligă pe cetăţean să plătească foarte mult exact cînd este bolnav!!

 

Tabelul 1. Analiza comparativă a creşterii potenţiale prin "coplată" în diferitele forme de servicii medicale.


  Număr acte medicale per 2008 Sume propuse pt coplată  Buget actual A 10 L 11  Coplata % 
Consultatii la medicul de familie  30000000  150000000  1105503000  13.57 
Medicul de familie, în afara programului  558203  8373045  1105503000  13.57  
Consultatii la medicul specialist din ambulatoriu  20282860  202828600  321939000  64.12 
Medicul specialist din ambulatoriu, în afara programului  180000  3600000  321939000   64.12  
Consultatie efectuata de serviciul de ambulanta  60167  1203340  618756000  0.19 
Consultatii la structurile de urgenta din spitale pentru pacientii care nu sunt urgente  2073806  41476120  7256546000  4.47 
Spitalizare de zi  2699280  26992800  7256546000  4.47  
Spitalizare continuă 5.118.416  255920800  7256546000  4.47  
Teste de laborator  33.215.968  33215968  324897000   19.20 
Radiologie si explorari functionale, investigatii etc.  2.367.068  11835340  324897000   19.20 
CT  118.896  4161360  324897000  19.20 
RMN  80.402  12060300  324897000  19.20 
Scintigrafie 6.363  636300  324897000  19.20 
Angiografie  3.171  475650  324897000  19.20 
Total sume servicii afectate de coplată  752779623  9627641000  7.82 


Tabelul 2. Analiza creşterii finanţării potenţiale faţă de bugetul actual

Coplata propusă din principii maxim per an 600 lei * nr asiguraţi  11185558800  tabel 3 * pct 4 din Principii   52.84 
Coplata propusă din principii media pe an  350 lei * nr asiguraţi  6524909300  tabel 3 * pct 6 din Principii  30.82 

 

Figura 1. Coplată la eliberarea unei prescripţii în Marea Britanie (Scoţia).

 

Propunerea Guvernului României către Fondul Monetar Internaţional, privind sistemul de sănătate

Material realizat în 2010

Tipăreşte pagina - Despre coplată semnat de Dr. Dan Pereţianu Trimite unui prieten - Despre coplată semnat de Dr. Dan Pereţianu

publicat de admin

Înapoi la Analize despre sistemul de îngrijiri de sănătate
Newsletter

Înscrieţi-vă la newsletterul nostru şi veţi fi la curent cu ultimele informaţii publicate pe site.

Chestionar

Care este poziția dvs față de modul în care a fost rezolvat de MS diferendul legat de gărzile medicilor

Sînt de acord să se semneze 2 contracte cu spitalul
Este ilegal a se semna cu același angajator 2 contracte
Trebuie oricum pus în aplicare aliniatul 6 al OUG 20
Nu am nici o părere
Centru Media
Comunitatea medicală
Colegiul Medicilor din România