Inchide

Trimite unui prieten

Despre răspundere în cursul exercitării profesiei de medic semnat de Dr. Dan Pereţianu



În exercitarea profesiei de medic există 4 tipuri de răspundere; fiecare dintre ele este diferit instrumentată (judecată) şi are diferite sancţiuni. Aceste răspunderi sînt:

• Penală; aceasta este personală, este instrumentată de către procuratură (Min. Public) şi aplicată de către instanţele judecătoreşti în baza Codului Penal ; sancţiunile sînt penale atunci cînd există vătămare sau deces;
• Civilă; aceasta cade în sarcina angajatorului (a firmei, a furnizorului de servicii), ea este instrumentată direct de către instanţele judecătoreşti în baza Codului Civil ; sancţiunile sînt reprezentate prin despăgubiri materiale;
• Disciplinară; aceasta este personală, este instrumentată de către Colegiul Medicilor , şi aplicată de către acesta în baza Codului de Deontologie Medicală; sancţiunile sînt disciplinare (mustrare, avertisment, vot de blam, suspendare din activitate);
• Administrativă; aceasta este personală, este instrumentată de către angajator (Consiliul de administraţie al spitalului, cabinetului, policlinicii) şi aplicată de către acesta în baza Codului Muncii ; sancţiunile sînt administrative (în Lege, acestea se numesc tot disciplinare, legate de regulamentele de ordine interioare ale furnizorului) şi constau în retrogradări, reduceri de salariu, mutarea într-o altă secţie ş.a (vezi art. 263 ş.urm.).

 

De ce a fost un abuz « desfacerea contractelor de muncă » ale medicilor inculpaţi pentru malpractice la Spitalul Slatina


Art. 264. (2) vorbeşte despre « desfacerea » contractului de muncă (i.e., a celui individual) : « În cazul în care, prin statute profesionale aprobate prin lege specială, se stabileşte un alt regim sancţionator, va fi aplicat acesta. ». Mai mult, articolul arată că « (4) În cursul cercetării disciplinare prealabile salariatul are dreptul să formuleze şi să susţină toate apărările în favoarea sa şi să ofere persoanei împuternicite să realizeze cercetarea toate probele şi motivaţiile pe care le consideră necesare, precum şi dreptul să fie asistat, la cererea sa, de către un reprezentant al sindicatului al cărui membru este. »
În caz de proastă sau greşită practică medicală (malpractice ), fiecare sau numai unul dintre organismele ce au jurisdicţiile descrise mai sus pot interveni, independent una de alta sau toate laolaltă.
[Este de amintit că pacientul nu cîştigă nimic din faptul că medicul este sau nu asigurat pentru răspundere civilă. Pentru ca pacientul să dovedească că medicul a greşit este necesar un proces, instrumentat în cadrul instanţelor judecătoreşti, la diferitele ei niveluri de organizare (Judecătorie, Tribunal, Curte de Apel, Curte Supremă). În acest caz, dacă cîştigă cineva, perdantul va trebui să plătească acele desbăgubiri stabilite de instanţă !]

 

Răspunderea civilă şi relaţia cu Codul Civil şi Codul Muncii

Relaţia furnizorului de servicii (exemplu, cabinet, spital, policlinică) cu propriul său angajat este o relaţie de muncă. Ori, un terţ în relaţia de muncă a unui furnizor (în cazul de faţă, terţul este Minsiterul Sănătăţii), nu are nici un drept să impună angajatului unui angajator să îndeplinească orice sarcini care exced dreptul muncii. Cu alte cuvinte, Ministrul Sănătăţii nu are dreptul să « desfacă » contracte de muncă (Aşa cum s-a afirmat Sîmbătă dimineaţq
Acest fapt iese pregnant în evidenţă prin prevederile art. 1000 din Codul Civil, unde se spune că: "Suntem asemenea responsabili de prejudiciul cauzat prin fapta persoanelor pentru care suntem obligaţi a răspunde sau de lucrurile ce sunt sub paza noastră... Stăpînii [i.e., angajatorii, s.n.) şi comitenţii, de prejudiciul cauzat de servitorii şi prepuşii lor [i.e., salariaţii, s.n.] în funcţiile ce li s-au încredinţat".
Aici este de amintit că în Codul Muncii, la art. 270.1, se arată că „Salariaţii răspund patrimonial, în temeiul normelor şi principiilor răspunderii civile contractuale, pentru pagubele materiale produse angajatorului din vina şi în legătură cu munca lor." Dar aceasta este legat de daunele materiale interne şi nu de răspunderea civilă pentru daune cerute de pacienţii furnizorului (angajatorului) dacă sînt nemulţumiţi de proasta îngrijire medicală!
În plus, tot în Codul Muncii, la art. 270. 2 se adaugă că: „Salariaţii nu răspund de pagubele provocate de forţa majoră sau de alte cauze neprevăzute şi care nu puteau fi înlăturate şi nici de pagubele care se încadrează în riscul normal al serviciului."
Ori, pînă acum în România nimeni nu a statuat ce înseamnă "risc normal" în serviciul pacienţilor, în cadrul unui serviciu medical !
Diferenţa faţă de RCAuto obligatorie este clară; în regimul circulaţiei pe drumurile publice, doi participanţi la trafic au aceeaşi responsabilitate. În cazul malpractice-ului, relaţia nu este egală: responsabilitatea este numai a profesionistului. De aceea, teoria judiciară arată că legea nu poate impune unui profesionist plata unei sume de bani către un al patrulea interesat (o societate de asigurări).
În cazul unor greşeli medicale, nu există atribuţii ale Ministerului Sănătăţii în a « destitui » personal medico-sanitar. Relaţia de muncă, strictă, între angajat şi anagjator introduce în ecuaţie o nouă lege : Legea 53/2003, Codul Muncii.

 

Comparaţia cu alte ţări

Legislaţia română de pînă în 1997 nu era concordantă cu cea a Uniunii Europene, în care răspunderea civilă pentru prejudiciile cauzate pacienţilor în spitale cade în sarcina spitalelor.
Atunci a apărut Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate; la art. 41, CAS erau obligate să organizeze un sistem adecvat de răspundere civilă. El nu a reuşit în România (vezi ante). Sistemul este valabil (ca asigurare obligatorie) numai pentru cîteva case de asigurări din cîteva landuri germane. Sistemul a fost introdus pe principiul că, dacă fondurile sînt publice (din bugetul landurilor) sau obligatorii (din bugetul caselor de asigurări - AOK), atunci compensarea daunelor cerute de un pacient nemulţumit trebuie să fie atribuită/răspîndită (spread across) în toată comunitatea.
Odată cu apariţia Legii Spitalelor în 1999 , legiuitorul român se aliniază prevederilor UE, atunci cînd afirma că "Spitalul răspunde, potrivit legii, pentru prejudicii cauzate pacienţilor, inclusiv din culpa medicală, stabilite de către organele competente." Fraza cheie din acel articol era "inclusiv din culpa medicală".
Acum, împotriva prevederilor europene, art. 4 este modificat în noua Lege a spitalelor din 2003 . Se înlătură cuvintele cheie. Fraza rămîne aparent aceeaşi pînă la ultima frază. Aceasta este o revenire la practica comunistă: "Pentru prejudicii cauzate pacienţilor din culpă medicală, răspunderea este individuală."
Dar problema se pune după care lege mai răspunde spitalul faţă de pacient, şi cum. Căci aici trebuie amintit procesul intentat în urmă cu ani de zile de către părinţii unei fetiţe din Iaşi, Iasmina Caliciuc, bolnavă de AIDS, Ministrului de atunci al Sănătăţii, Iulian Mincu , . Noutatea acelui caz pentru jurisprudenţa românească nu a reuşit să schimbe viziunea actualilor diriguitori din MS.
Conform Codului Civil, medicii din spitale nu pot fi obligaţi să se asigure pentru malpractice, căci ei sînt nerăspunzători civil pentru faptele medicale ce cauzează prejudicii pacienţilor căci angajatorul este răspunzător civil pentru faptele angajatului. (vezi mai sus !)
"Majoritatea statelor europene nu au o legislaţie specială pentru cazurile de malpraxis medical, fiind aplicate prevederile Codului Civil sau Codului Penal. În general, occidentalii preferă să se ocupe mai mult de despăgubirea pacientului, decît de "pedepsirea" cadrelor medicale care au greşit.
În statele scandinave mai ales, aceasta abordare a îmbracat aspectul unui întreg sistem - no fault system, în care despăgubirile nu sunt condiţionate de existenţa unei erori medicale.
Olanda a fost primul stat în care au fost introduse prevederi speciale pentru serviciile medicale în Codul Civil. Aceasta soluţie a fost considerată necesară din cauza caracteristicilor proprii ale sănătăţii, cum ar fi necesitatea de a păstra fişele medicale, solicitarea consimţămîntului, utilizarea datelor pacienţilor în cercetare.»
În USA şi Australia, furnizorii de servicii medicale nu sînt obligaţi să se asigure de răspundere civilă. Pe cale de consecinţă, ei nu sînt obligaţi nici să plătească un anumit cuantum dictat de o anumită autoritate . În Australia, fenomenul a condus la dezvoltarea economiei concurenţiale în acest domeniu .
În Germania, în majorotatea landruilor asigurarea nu este obligatorie (vezi şi mai sus). Cu toate acestea, mulţi medici nesalariaţi posesori ai unui cabinet (!) preferă să se asigure, căci consideră că primele de asigurare acoperă riscul de a fi purtat în judecată de un pacient nemulţumit . Aici, fiecare medic se asigură diferit în funcţie de valoarea pe care şi-o atribuie şi de faptul că ştie dacă riscă sau nu în relaţia cu pacientul (german).
În UE, USA şi Australia nu există sancţiuni severe pentru răspunderea penală (Kirby, 2000), precum există în România . De aceea, s-a dezvoltat extrem de mult răspunderea civilă şi cea disciplinară. Din acest punct de vedere, este de amintit că Ordinul Medicilor din Franţa a suspendat, în 1998, activităţile a peste 50 medici pentru termene între 2 săptămîni şi 2 luni în 1998 . Practica din România este deficitară la acest aspect.
În Germania, cunatumul despăgubirilor poate include numai costuri măsurabile (de exemplu, concedii medicale, aparate de protezare) şi nicidecum despăgubiri legate de suferinţă sau durere (despăgubiri morale) (Wieland, p. 19).
Un aspect interesant apare în legea din Noua Zeelandă. Acolo, nu există asigurare pentru răspundere civilă, căci există o lege prin care angajatorii sînt obligaţi să despăgubească pe salariaţii lor ce suferă accidente (inclusiv din vină medicală). În acest mod, procese de daune faţă de instituţii medicale sau medici nu există.

 

Obligativitate vs voluntariat

Acolo unde există obligativitate, prima de asigurare este plătită de organisme ale stratului .
De exemplu în Suedia s-a creat un fond public numit « patient compensation insurance » (PCI) care este alimentat prin taxe şi impozite generale, ridicate la nivelul landului de către consiliile de land. Instituţiile medicale, chiar şi cele private, nu plătesc pentru primele de asigurare (vezi Raportul World Bank, 2004).
În Finlanda, guvernul plăte ;te pentru 1,5% din primele de asigurare, în timp ce restul este acoperit de către subsidii de la Direcţiile Sanitare (vezi Raportul World Bank, 2004).
Mai mult, chiar şi acolo unde nu există obligativitate, ca în Australia, Irlanda şi Germania (vezi şi mai sus), plăţile primelor de malpractice sînt acoperite de fonduri care nu sînt ale furnizorilor de servicii (ales spitalelor şi medicilor).
De exemplu, în provincia australizană New South Wales, primele de asigurări sînt platite de "The State Treasury Managed Fund" (vezi în Kirby, 2000).
Costurile pentru asigurările profesionale de malpractice în Irlanda sînt plătite de stat, precum în Irlanda , din moment ce desbăgubirile sînt acoperite, de la 1 Februarie 2004 prin taxe şi impozite generale (vezi în Kath, 2004).
De aceea se consideră că, de fapt, absorbţia costurilor pentru primele de malpractice, ce cade şi va cădea în sarcina medicilor, este inacceptabilă.
De aceea, spitalele din USA consideră mai practic să plătească primele de risc profesional decît să nu-i mai reţină pe medici (care pleacă în alte state, considerate mai optime, din punctul de vedere al practicării profesiei)..
În Franţa, Irlanda şi Ungaria au aparut cazuri de companii (sociatăţi, s.n.) de asigurări care au părăsit piaţa, iar în alte state, unele spitale consideră că este mai avantajos să plătească despăgubirile din fonduri proprii şi să renunţe la serviciul asigurărilor (voluntare, s.n.) (Tudorică, 2005). De aceea, în Danemarca sau în cazul spitalelor din Paris, chiar dacă spitalele sînt obligate să acopere daunele provenite erorile de diagnostic şi tratament, au libertatea de a alege între a încheia asigurări sau de a plăti despăgubirile dintr-un fond propriu.
Piaţa liberă trebuie să fie cea care stimulează sau blochează procesul de asigurare pentru responsabilitate civilă profesională (malpractice). Într-o societate umană voluntaristă, precum USA, pot exista chiar medici care să nu fie asiguraţi din cauză că există societăţi de asigurări care le refuză asiguarea , considerîndu-le munca cu foarte mare risc.

 

Importanţa socială a problemei

Nicăieri în lume problema malpractice-ului nu este văzută ca o prioritate (mai ales legislativă), nici măcar în USA , , unde se vorbeşte tot mai des despre « criza sistemului de asigurări profesionale » (Our nation's medical liability system is broken) sau despre faptul că cheltuielile cu malpractice-ul reprezintă 30-80% din cheltuielile pentru « sănătate » . Aici, cel mai important aspect legat de sistemul de sănătate (nonsistemul, n.n.) este criza accesului la servicii de sănătate a pacienţilor (vezi şi PIIA, 2003). Punctele de vedere ale pacienlor şi ale profesioaniştilor (medicilor) diferă sub aspectul priorităţilor (Blendon, 2002). Astfel, pacienţii consideră că priorităţi ar trebui să fie costul serviciilor de sănătate şi costul medicamentelor în timp ce medicii consideră că prioritate trebuie să fie costul primelor de asigurare profesională, costul sănătăţii şi relaţia cu terţii plătitori (companii de asigurare a pacienţilor şi helath plans). Numai 5% din medici şi 6% din public consideră prioritară « criza » malpratice-ului în USA.
Mai mult, din 11 cauze de malpractice propuse într-o largă observaţie (survay) sondaj, unele nu au nici o legătură cu munca porfesioniştilor (mai ales doctori), ci cu modul de alcătuire al sistemului (de exemplu, lipsa personalului).
În ceea ce priveşte modul în care pot fi reduse erorile medicale, nici un moment nu s-a propus obligativitatea plăţii (suplimentare) a unor prime către terţi (societăţi de asigurare) , ci mai degrabă alte soluţii (vezi mai departe).
În plus, iată că nici nu se pune problema unor cabinete medicale sau praxis-uri, ci numai a spitalelor !!
Apariţia proceselor legate de malpractice şi creşterea primelor pentru asigurarea civilă profesională sau a furnizorilor de servicii (spitale) au la bază şase factori (tabelul 2) . Este evident că dacă aceşti factori nu există, nu pot exista nici cumulul de procese multiple şi nici primele de asigurare mari, ca în USA. De aceea, introducerea acestuiei practici prin Paralmentul României nu respectă cauzele sociale ce au generat tipul respectiv de litigii, căci cauzele sociale nu există!!

 

Tabelul 1. Cauze care au condus la creşterea plîngerilor legate de malpractice (sursa : Studdert, 2004, Kakaiya, 2000 )

• Creşterea dramatică a nivelelor de daune
• Creşterea moderată a numărului de plîngeri în materie de malpractice

° Publicul este mai conştient de greşelile medicale
° Scăderea încrederii în sistemul de sănătate
° Creşterea inovaţiilor medicale, în particular a mijloacelor tehnologice "invazive"
° Creşterea numărului de servicii medicale
° Creşterea aşteptărilor legate de performanţa ţi îngrijirea medicală
° mai mare repulsie (reluctance) a avocaţilor celor ce depun plîngeri de a accepta oferte care în trecut închideau cazul
° Scepticismul publicului ce a condus la atitudinea juriilor de judecată.

• Scăderea nivelului economic al ţării
• Credinţa modernă a cetăţenilor care consideră că problemele se rezolvă mai bine în tribunal


Tabelul 2. Factori generatori ai fenomenului de procese pentru malpractice şi de prime crescute pentru asigurarea contra malpractice (sursa: Mohr, 2000)
• Factori medicali

° Presiunea de inovaţie asupra medicinei americane
° Răspîndirea de standarde uniforme
° Apariţial practicii de asigurare pentru răspundere medicală ( advent of medical malpractice liability insurance)

• Factori legali

° Despăgubiri neprevăzute (contingent fees)
° Curţile cu juraţi formate din cetăţeni « simpli »
° Natura pledării în instanţele din USA (the nature of tort pleading in the United States).

De fapt, asigurarea de malpractice nu trebuie să acţioneaze decît într-o singură direcţie: să-ţi facă viaţa liniştită (s.a.).

 

Esenţa reacţiilor post impunere sau folosire a asigurării de răspundere civilă pentru medici

Pentru a realiza importanţa impunerii prin Lege sau alt act normativ a obligaţiei de asigurare pentru răspunderea civilă pentru medicii şi furnizorii de servicii de sănătate, este necesar a analiza raportul economic dintre valoarea primelor de asigurare şi prevenţia cazurilor de malpractice (Wieland, 2001) şi a trage concluzii din practica existentă în Europa şi Statele Unite.
Acest tip de analiză trebuie promovat dacă se doreşte elaborarea de criterii pentru stabilirea cuantumurilor primelor de asigurare pentru malpractice. Dacă, prin primă, se economiseşte plusvaloare socială, în sensul că acumularea este mai mică decît plata muncii depusă de furnizori pentru un interval de timp, atunci acea cotă de primă de asigurare poate fi (nicidecum impusă) acceptată social.
Experienţa ţărilor din UE a arătat că impunerea răspunderii civile obligatorii medicilor şi, în plus, creşterea nemăsurată a cuantumului primelor (inacceptabile pentru medici) a condus la scăderea motivaţiei medicului de a oferi un act medical de calitate. În special, a scăzut motivaţia pentru a lua acele precauţii necesare "acoperirii" greşelilor (Wieland, 2001). Astfel, numărul greşelilor a crescut şi mai mult.
Cu toate acestea, în 70-80% din procese, reclamantul nu primeşte nimic, judecătorii şi juraţii consideră că nu există "un caz" (PIAA, 2003) ; astfel se pierd resurse importante.
În USA, procesele de malpractice au condus la sărăcirea medicilor, a spitalelor dar nicidecum la îmbogăţirea pacienţilor. Prin creşterea primelor de asigurare, iar la noi, prin impunerea unor astfel de prime, se poate constata apariţiei medicinei « defensive », ale cărei costuri suplimentare sînt, în USA, de 40-100 miliarde de USD/an . Introducerea unor astfel de prime pentru medici ar conduce la creşterea cheltuielilor în sistemul ASS sau ar conduce la creşterea administrării de instituţii medicale (cabinete, policlinici, spitale).
În plus, se observă că prime de asigurare neadecvate (fie ca în USA, fie ca la noi, impuse) conduc la scăderea accesului la servicii medicale, mai ales pentru specialităţile chirurgicale de mare risc .
Cei care s-au îmbogăţit au fost avocaţii , şi anumite societăţi de asigurări. De aceea, în USA s-au constituit asociaţii ale medicilor şi spitalelor care sprijină oferta de prime de asigurare (PIAA, 2003). Banii din primele de asigurare rămîn în custodia celor care nu au greşit !!
Mai mult, criza asigurărilor din USA s-a repercutat şi asupra societăţilor de asigurări care nu mai sînt dispuse să facă contracte (voluntare !, s.n.) cu medici în situaţii considerate « de risc » : obstetrică, medicină de urgenţă, chirurgie generală, subspecialtăţi chirurgicale şi radiologie. Se afirmă că statul este obligat chiar să intervină cu reglementări care să-i protejeze de sărăcire pe cei care fac greşeli .
În plus, poziţia unor avocaţi celebri în procese de malpractice contra medicilor şi instituţiilor medicale, poate avea sensuri electorale şi modificări de comportament electoral. Este cazul lui John Edwards, cadidat la vicepreşedinţia USA în 2004, alături de John Kerry, care a « cîştigat » cîteva procese contra medicilor ; astfel, se comentează că medicii practicanţi vor vota cu tandemul oponent al său, dni. George W Bush-Dick Cheney.
Din aceste date, se poate vedea că pacientul român nu cîştigă nimic din faptul că Statul Român impune medicilor români şi spitalelor din România prime de asigurare pentru răspundere civilă.
Dacă pacientul nu cîştigă nimic din impunerea unei prime de asigurare pentru medic, întrebarea se pune, cine cîştigă? Evident firmele de asigurări, care au drept colaboratori chiar lideri din sistemele CASJ, CNAS, Guvern şi Parlament. Nici măcar afirmaţia că « se urmăreşte găsirea de noi surse de finanţare a sistemului de sănătate » nu rezistă, pentru că sistemul nu primeşte nimic - tot companiile de asigurări percep banii ! Este însă posibil ca să se urmărească « Finanţarea prin « noi înşine » » (Predescu, 2005).
În plus, această decizie poate conduce, în România, la apariţia fenomenului, pe care americanii doresc să îl stopeze: avocaţii vor ştii că societăţi de asigurări sînt gata să plătească mult. De aceea vor începe să caute clienţi nemulţumiţi de prestaţia unor medici. Vor „împinge" de la spate procese pentru a cîştiga şi mai mult!

 

Soluţii pentru înlăturarea primelor de malpractice

Dezvoltarea unor organizaţii în echilibru structură-cultură

Cheia ameliorării siguranţei pacientului pare a fi cea de a « învăţa din greşeli » şi din cele numeroase « aproape greşeli ».
« Blamarea unui persoane care a comis erori nu face decît să atingă o simplă şi singură verigă din lanţul ce a condus la eroare şi să mascheze, astfel, esenţialul : mecanismul complex al erorii. Mecanismul poate conduce chiar la « acoperirea » erorii. Procedeul se numeşte « capcana blamării » (blame trap) şi conduce la creşterea nesiguranţei pacientului prin scăderea voită a raportărilor « aproape greşelilor ». Prin blamare scade oportunitatea sistemului de a învăţa (din greşeli, s.n.) » .
Din 16 soluţii propuse de medici şi public (vezi în Blendon, 2002), medicii consideră oportune două tipuri de acţiuni:

• Dezvoltara unor sisteme la nivelul spitalelor pentru prevenirea greşelilor; şi
• Creşterea numărului de cadre medii (nurses).

Pe de altă parte, publicul consideră că trebuie intervenit la nivelul:

• Creşterea timpului pe care medicul trebuie să îl aloce pacientului ;
• Dezvoltarea de sistemele de prevenţie a greşelilor la nivelul spitalelor ;
• Menţinerea medicilor la un înalt nivel profesional prin educaţie permanentă ; şi surprinzător,
• Folosirea numai de medici instruiţi în urgenţe şi terapie intensivă [probabil se referă la camerele de gardă ale spitalelor, s.n.).

În plus, se consideră că legislaţia de declarare obligatorie a oricărui eveniment major (moarte sau vătămare importantă), va putea conduce la conştientizarea răspîndirii fenomenului şi la luarea unor decizii pertinente .
Acest din urmă aspect reprezintă o cale activă de acţiune împotriva malpractice-ului care scade nivelul de pierderi "externe" (sistemului). În acelaşi sens, se poate afirma că este mai emoţional să acuzi indivizi, persoane, decît să ţinteşti cauza, organizaţia . De aceea, organizaţii care ştiu că resursele lor umane pot greşi frecvent sau grav, îşi instruiesc forţa de muncă, nu se izolează în "acoperirea" greşelilor şi dezvoltă o cultură organizaţională care să prezică hazardul uman şi organizaţional (vezi şi Reason, 2000).
În acest sens, aplicat la fenomenul de malpractice, este important a cunoaşte factorii de predictibilitate pentru cîştigarea unui proces de daune (tabelul 3).
Din procesele care au loc în fiecare moment în lume (NU la noi), se observă că au cîştig de cauză acele procese în care este implicată o eroare importantă ce conduce la infirmitatea importantă a pacientului .
Este de scos în evidenţă faptul că numai 30% din procese se termină cu obligaţia medicului/spitalului/asiguratorului (societate de asigurări) de a plăti daune. Ceea ce este un mare beneficiu financiar pentru societăţile de asigurări profesionale. De aceea, unele ţări au limitat despăgubiri numai dacă prejudiciul este mai mare de o anumită sumă (vezi Raportul World Bank, 2004).

 

Tabelul 3. Factori care previzionează posibilitatea unui proces de malpractice (sursa: Binney, Chase & Van Horne)

• Practică ce implică terapii la limită inovative (new leading edge therapies)
• Practică considerată de risc (chirurgie, stomatoligie)
• Istoric de plîngeri: frecvenţă şi sau gravitate
• Intrarea în profesie: prima dată pradticarea într-un anumit loc
• Deja cu abateri disciplinare
• Practică în mai multe locuri (multiplu)navetist
• Probleme de dependenţă de medicamente şi/sau droguri
• Probleme de carieră, faliment, ieşire de pe piaţă
• Istoric de plăţi mari la primele de asigurare

În plus, datorită practicii juridice de tipul « probei totale » sau « totul sau nimic » (full proof and all-or-nothing), precum în Germania (Wieland, p. 36), şansele de a cîştiga un proces de daune sînt minime.


Comunicarea

Comunicarea este considerată ca elementul cel mai important cînd se analizează erorire medicale. Pacienţii şi rudele lor sînt nemulţumiţi de prestaţia medicală şi dau în judecată medicii sau spitalele atunci cînd simt că nu au fost corect informaţi despre posibilele efecte adverse ale diagnosticului şi terapiei (vezi în Kidd, 2005 ). Se consideră că păstrarea unui pacient fericit, te scuteşte de posibilitatea de a purtat prin tribunal (Roberts, 2002).
Echipa medicală trebuie să perceapă importanţa şi semnificaţia comunicării cu pacientul foarte precoce în cursul actului medical.
Dar comunicarea trebuie să se bazeze pe termeni cunoscuţi şi recunoscuţi. Taxonomia, admisă internaţional, a erorilor medicale este un element major de procedură judiciară şi de rezolvare adecvată a siguranţei pacienţilor.

 

Scăderea nivelului despăgubirilor

Acest din urmă fenomen conduce evident către scăderea primelor de asigurare. Prin aceasta, banii din sistem pot fi folosiţi la dezvoltare (Kath, 2004).
În USA, se discută despre limitatrea despăgubirilor morale (non materiale, non economice) la 250 000 USD (Treaster ), indiferent de tipul de proces sau de forma de despăgubiri materiale. Medicii din USA, care cîştigă « suficient » par a fi de acord cu despăgubirile de « numai » 250 000 USD.
Cu alte cuvinte, în USA creşterea nivelului calitativ al îngrijirilor, nivel ce nu va mai determina malpractice, nu are legătură cu apariţia obligaţiei de primă de asigurare, ci chiar cu obligaţia faţă de companiile de asigurare de a scădea nivelul de asigurare maximă !! (Studdert, 2004). Mai mult, criticile faţă de sistemul de abordare a greşelilor în instanţă arată că nu este realist să ne aşteptăm ca creşterea primelor să promoveze siguranţă mai bună pentru pacient sau să facă ca compensaţiile pentru vătămări să fie mai adecvate sau crecte (accurate or fair).
Concluzia altora pare a fi mai adecvată (vezi în Kirby, 2000) : lecţia ar fi de a introduce sisteme de compensare mai ieftine şi adecvate pentru cazurile de cerere de daune; acestea ar fi mai uşor de aplicat şi mai puţin traumatice, atît pentru medici cît şi pentru pacienţi!


Mecanisme de a înlătura primele de asigurare profesională

În USA şi Europa se discută despre faptul că sistemul de judecare a despăgubirilor este inadecvat. De aceea au fost propuse mai multe soluţii:

• dezvoltarea de programe în care pacienţii şi furnizorii de servicii să aibă stimulente şi cadru legislativ pentru a negocia direct imediat după un efect advers;
• să se instituie o structură de mediere
• să fie formate legi administrative de audiere
• sau curţi medicale
• să fie elaborate contracte private în care pacienţii să agreeze, anteiror cu furnizorii de servicii anumite proceduri, precum arbitrajul în caz de injurie.

• Dezvoltarea de practici care să înlăture erorile previzibile

Iată cum soluţiile propuse de americani sînt în totală contradicţie cu ce se vrea a fi acceptat la noi: obligaţia de plată a unor sume de bani pentru asigurare profesională.
Chiar şi moral ar fi inacceptal. Se ştie că medicii se pregătesc pentru « a atinge perfecţiunea » , şi mulţi consideră că aceasta este chiar o cheie pentru a înlătura greşelile. A pune pe picior de egalitate medicii (ce jură pe Jurîmăntul lui Hippocrat) cu şoferii (fie ei şi medici, n.n.) pare a fi inacceptabil (Predescu, 2005).

 

Anexă: Aspecte de abuz şi ilegalitate în România - privire istorică asupra Deciziilor 139 şi 796 a Preşedintelui CNAS
În ciuda analizelor economice pragmatice din UE, rolul unor prime de asigurare de răspundere civilă în România nu are (rolul !) caracterul celor din UE. Fenomenul nu este social în România iar banii din asigurări sînt impuşi şi folosiţi netransparent.
De aceea, fenomenul din România poate fi considerat un abuz şi ilegal (vezi mai departe). Mai mult, dacă vom considera Italia ca foarte apropiată de România, şi dacă în Italia, costurile pentru acoperiarea malpractice-ului sînt de 1% din PIB , atunci va rezulta că costurile pe care medicii le vor plăti pentru acoperirea primelor de malpractice vor fi de aproximativ 30% din costurile sistemului de sănătate, ceea ce, evident, ar fi inadmisibil.

A. Dat fiind faptul că "relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale şi casele de asigurări sunt de natură civilă" (conform art. 39.1 din OU 150/2002), art. 39.2 introduce un abuz neîntîlnit în Uniunea Europeană: obligaţia furnizorului de servicii medicale de a se asigura obligatoriu de răspundere civilă, pe banii lui (s.n.) "în domeniul medical în concordanţă cu tipul de furnizor".
Din Codul Civil, capitolul 6, secţiuna 1, rezultă că, în materie de contracte civile, funcţionează principiul autonomiei de voinţă. Conform acestui principiu, fundamentul forţei contractului îl constituie voinţa părţilor, cu condiţia ca ele să se subscrie limitelor ordinii publice şi a bunelor moravuri . Astfel, acest principiu de drept civil este încălcat chiar de o ordonanţă de urgenţă.
În plus, apariţia şi impunerea Deciziilor princeps (139) şi apoi 796 încalcă principiul legislativ al Codului Civil al autonomiei părţilor. Esenţa civilă a relaţiilor dintre CASJ/CNAS şi furnizorii de servicii ar fi trebuit să conducă la punerea în aplicare a prevederilor art. 39.1 din OU 150/2002 prin care modificarea sau completarea clauzelor contractuale dintre furnizori şi CASJ se face prin negociere şi stipulate în acte adiţionale.
Nu a existat nici o negociere la elaborarea Deciziilor 139 şi 796 şi nu a existat nici o negociere atunci cînd s-a impus furnizorilor de servicii să se asigure de răspundere civilă.

B. Prevederea din art. 39 a OU 150 reprezintă o taxă . Deciziile 139 şi 796 ale Preşedintelui CNAS sînt, astfel, taxe. Ori, aceaste prevederi încalcă şi art. 53 din Constituţie, care prevede ce tipuri de contribuţii financiare sînt obligaţi să respecte cetăţenii României, aici de bună seamă, fiind incluşi şi medicii: "1. Cetăţenii au obligaţia să contribuie prin impozite şi prin taxe la cheltuielile publice. 2. Sistemul legal de impuneri trebuie să asigure aşezarea justă a sarcinilor fiscale. 3. Orice alte prestaţii sînt interzise, în afara celor stabilite prin Lege, în situaţii excepţionale" (s.n).
Această prevedere scoate în evidenţă două aspecte:

• Cine are dreptul să impună taxe de tipul celor de răspundere civilă;
• Care sînt acele "situaţii excepţionale" trecute în Constituţie.

Constituţia precizează că legea poate cere astfel de impuneri. Ori Legea, denumită OU 150/2002 nu poate da acest drept unui Preşedinte de CNAS, organism subordonat Primului Ministru (cel care numeşte Preşedintele CNAS) şi Ministrului Sănătăţii (al cărui adjunct este, prin funcţia de Secretar de Stat în MS). Aici, Preşedintele CNAS abuzează cînd interpretează că, prin art. 64.1.p din OU 150, are dreptul de a stabili cuantumuri de răspundere civilă, aşa cum se doreşte prin Deciziile139 şi 796/2003.
Aici este evident că impunerea financiară a unui cuantum obligatoriu pentru asigurarea de răspundere civilă, de către un organism emitent al unei simple "Decizii" este o încălcare a Constituţiei.
Dar, esenţa abuzului îl face chiar Ord 150/2002 şi, ulterior, HGR numite CoCa per 2003, 2004 şi 2005 . Acestea se substituie unei Legi care trebuie să precizeze că, în România, problema răspunderii civile în medicină este o problemă "excepţională".

Societatea civilă nu pare a constata acest fenomen . Legea a impus răspunderea civilă auto ca obligatorie , tocmai prin amploarea "excepţională" a fenomenului legat de accidente şi daune auto. Nu acelaşi este cazul pentru sistemul medical (vezi mai sus).
De altfel, toată literatura de specialitate arată că fenomenul american al cererii de daune în urma greşelilor medicale, nu există în Europa (Wieland, 2001).

C. Impunerea Deciziei princeps (139) dar şi a Deciziei 796, inclusiv retroactiv, încalcă prevederea care stipulează că "Legea dispune numai pentru viitor, cu excepţia cazurilor penale mai favorabile" (art. 15 din Constituţie).
Contractele cu furnizorii de servicii medicale, organizaţi precum cabinete medicale, confrom L 629, au fost semnate în Februarie 2003. Decizia 139 a apărut în Martie 2003. Se poate pune ea în aplicare retroactiv?
Art. 5 din decizia incriminată arată în plus, că furnizorii de servicii "vor încheia poliţe de asigurare suplimentare, exclusiv cu asiguratorii acreditaţi" Prin această frază, CNAS recunoaşte, implicit, că poliţele deja încheiate sînt valabile. Dar cum poliţele sînt valabile, şi cum pe baza lor s-au semnat deja contractele, rezultă că "poliţele suplimentare" reprezintă abuzul pe care noi îl scoatem în evidenţă !

D. Lipsa dialogului stipulat de către nonexistenţa Comisiilor de Litigii de la nivelul CASJ şi CNAS. Acest dialog este cuprins în prevederile OU 150, la art. 90-92, precum şi în contractele semnate (de exemlu, pentru specialişti apare în art. 25 din cap. 13).
În aceste comisii s-ar fi putut discuta despre abuzul Preşedintelui CNAS. Dsar el nu a fost încă instituţionalizat. Numai individual pot fi rezolvate diferite cerinţe de arbitraj.

E. Cuantumul asigurării impuse prin coroborarea dintre OG 150, HGR 1509-1512 şi Decizia CNAS 139 şi 796/2003 este de 50 000 - 125 000 Euro, de parcă CNAS ne plăteşte în Euro şi nu în lei ! Aceste sume nu sînt atinse nici în USA, unde, de exemplu în California, desbăgubirile în obstetrică sînt în medie de 40 000 USD (~35 000 Euro ) iar primele anuale pot ajunge şi la 265 000 USD .
După cum se vede, deşi în România nu există procese de daune pentru malpractice, Preşedintele CNAS doreşte ca să ceară daune mai mari decît în America ! Ca şi cînd medicii noştri ar cîştiga cît cei americani ! Ori, veniturile medicilor americani sînt între 120 000 şi 2 milioane USD pe an ; cele ale unui medic german sînt de 2 ori mai mici ca în USA .
Chiar şi noile prime de 50-125 Euro pe an pentru 50 000 euro asiguraţi este prea mult pentru un medic român.
Iar dacă s-ar respecta practica europeană (scandinavă) şi Australiană (vezi mai sus), în care terţul plătitor sau statul acoperă primele de malpractice, atunci apare evident că cheltuielile pentru sistemul de sănătate ar creşte exponenţial .

F. CNAS abuzează şi intră în ilegalitate, şi atunci cînd afirmă că a acreditat patru sau mai multe societăţi de asigurări pentru răspunderea civilă medicală. Conform chiar imperfectei OU 150, la art. 39.2 se afirmă că organismul care stabileşte ce anume societăţi de asigurări pot intra pe piaţa asigurărilor de răspundere civilă în sistemul medical este Comisia de Supraveghere a Asigurărilor. Fraza este clară: „Societăţile de asigurări care oferă asigurări de răspundere civilă în domeniul medical trebuie să fie autorizate de CSA..." şi nu de CNAS !
În plus, Preşedintele CNAS introduce criterii „de acreditare" complet arbitrare, nici măcar discutate în Consiliul de Administrţie al CNAS ! (Precum capitalul social de 24 miliarde lei, să aducă dovada achitării impozitelor la stat, să prezinte, Casei, volumul încasărilor şi despăgubirilor etc.)
Societăţile de asigurări funcţionează după regula instituţiilor comerciale. Şi chiar dacă CNAS doreşte să introducă criterii de acreditare, acestea încalcă principiul constituţional al art. 134, aliniat 2, litera a, prin care „Statul trebuie să asigure libertatea comerţului, protecţia concurenţei loaiale..."

G. De fapt, abuzul CNAS pleacă de la presupunerea Preşedintelui CNAS că pînă acum prevederea anterioară „era doar formală", deşi era stipulată în HGR. În plus, afirmă Preşedintele CNAS, asiguratul care a dovedit în instanţă că furnizorul de servicii i-a produs o pagubă, „în caz de culpă medicală [primea] compensaţii financiare modice din partea societăţilor de asigurări, diferenţa pînă la suma reclamată trebuind să fie acoperită de către medic sau farmacist, după caz, din buzunarul propriu."
Abuzul CNAS este evident pe trei planuri:

• Considerînd formală o Hotărîre de Guvern;
• Considerînd că societăţi de asigurări nu au avut banii de despăgubire ceruţi în procese deja considerate ca definitive şi executorii;
• Considerînd fenomenul extrem de răspîndit din punct de vedere social prin aceea că medicii reclamaţi nu şi-au plătit restul de daune cerute de instanţele de judecată. Cel puţin, aici, puteau să fie executaţi silit.

Astfel că demagogia CNAS este crasă. Ea consideră că s-a avut în vedere interesul asiguratului (dar pe banii medicilor !), precum şi interesul furnizorilor (care nici nu au fost întrebaţi despre aceasta) pentru a putea plăti daunele cerute. Dacă ar ţine la interesul asiguratului, CNAS ar rezolva problemele medicamentelor gratuite şi compensate şi al finanţării spitalelor (printre multe altele!)

H. Un alt aspect interesant juridic al Deciziei princeps (nr. 139) era cel care ţine de modul în care se vor face eventualele despăgubiri, în cazul în care furnizorii de servicii încheie „poliţe suplimentare", conform art. 5. Care societate de asigurări va plăti prima, dacă un medic este găsit culpabil de către instanţă, şi obligat la plata unor daune ? Prima societate, în cuantumul ei (de obicei în milioane de lei) sau a doua, cea impusă de CNAS, pînă la eventuala diferenţă (în caz că prima societate a avut un prag de despăgubire mai mic de 50 000 - 125 000 Euro). Sau invers ?
Acest aspect al problemei nu poate fi rezolvat legal. De aceea, Decizia princeps (nr. 139) este arbitrară.

 

Bibliografie

Codul Penal. Legea 301/2004. Monitorul Oficial 303 din 12.04.2005.
Codul Civil. Monitorul Oficial, 177 din 26.07.1993.
Legea 95/2006, Capitolul XII, privind exercitarea profesiei de medic precum şi de organizare şi funcţionare a Colegiului Medicilor din România. Monitorul Oficial 372 din 28 apr. 2006.
Codul Muncii. Legea 53/2003. Monitorul Oficial 72 din 5.02.2003.
Dimond v Lovell [2000] 2 Legea Spitalelor. Legea nr. 146 din 27 iulie 1999, privind organizarea, funcţionarea şi finanţarea spitalelor. Monitorul Oficial 370 din 3 august 1999.
Legea spitalelor. Legea 270 din 18 iunie 2003. Monitorul Oficial 438 din 20 iunie 2003.
*** "AIDS Case Shows Romania Taboos". The Associated Press, 20 Feb 1995.
*** "Parents Sue Romania over Child's H.I.V. Infection". CDC AIDS Daily Summary. National AIDS Info Clearinghouse 31 Aug 1995.
Tudorică A., Rucinschi D. Malpraxis - Neglijenţa care a îndoliat România. Jurnalul Naţional, 25.01.2005.
WLR 1121 (HL) at 1133.
Legea Spitalelor. Legea nr. 146 din 27 iulie 1999, privind organizarea, funcţionarea şi finanţarea spitalelor. Monitorul Oficial 370 din 3 august 1999.
Legea spitalelor. Legea 270 din 18 iunie 2003. Monitorul Oficial 438 din 20 iunie 2003.
*** "AIDS Case Shows Romania Taboos". The Associated Press, 20 Feb 1995.
*** "Parents Sue Romania over Child's H.I.V. Infection". CDC AIDS Daily Summary. National AIDS Info Clearinghouse 31 Aug 1995.
Tudorică A., Rucinschi D. Malpraxis - Neglijenţa care a îndoliat România. Jurnalul Naţional, 25.01.2005.
*** PIAA. Statement by the Physicians Insurers Association of America, 29.01.2003. [www.thepiaa.org].

Kirby M. Medical malpractice - an international perspective of tort system reforms, Conference of High Court of Australia at the Royal College of Physicians, London, 11 September 2000.
Wieland M. The economic analysis of German medical practice law- with emphasis on the allocationof burden of proof for causation. Master Thesis, University of Hamburg, 2000/2001.
Glorion B. Despre Ordinul Medicilor din Franţa. Comunicare Facultatea de Medicină, Bucureşti, 1998.
*** Medical Malpractice Systems around the Globe: Examples from the US - tort liability system and the Sweden - no fault system. Health, Nutrition and Population (HNP) Human Development Sector Unit, Europe and Central Asia Region, World Bank, 2004.
Kath J. Lessons learned in medical malpractice. The reinsurer's view. Converium [Internet site], 29.04.2004, Seminar: "Learning from Mistakes: Incident Reporting, Risk Management, Cost Reduction", University Hospital of Zurich, 23 March 2004.
Lieblich L.M. Medical Malpractice (letter). N.Engl.J.Med., 2004, 250: 1798.
*** Hospitals helping doctors with liability insurance. Medical Malpractice. Women's Health Weekly, 2003, August 14. [NewsRx.com & NewsRx.net]
Schwartz W.B., Mendelson D.N. Physicians who have lost their malpractice insurance. Their demographic characteristics and the surplus-lines companies that insure them. JAMA, 1989, 262: 769.
Blendon R.J., DesRoches C.M., Brodie M., Benson J.M., Rosen A.B., Schneider E., Altman D.E., Zapert K., Herrmann M.J., Steffenson A.E. Views of Practicing Physicians and the Public on Medical Errors. N.Engl.J.Med., 2002, 347: 1933-1940.
Medical liability reform. Document American Medical Association. Decembrie 2004. www.AMA.org. [Internet]
Espinosa E.L. Error isn't a crime. Medical Observer, 2002 # 26 Septembrie [Internet].
Newman N. Medical malpractice and universal health care. Progressive Populist, 2002, # 1 Octombrie.
Mohr J.C. American Medical Malpractice Litigation in Historical Perspective. JAMA, 2000, 283: 1731-1737.
Kakaiya R., Gostin L.O. The Past and Future of Medical Malpractice Litigation. JAMA, 2000, 284, 7 ; letter.
Danni R. Importance of Professional Liability and Malpractice Insurance.Advanced medical assistant of America [Internet, 2004].
Freedman M. The Tort Mess. Forbes. Com, 13.05.2002 [Internet].
Roberts R.G. Understanding the physician liability insurance crisis. Family Practice Management, 2002, October [Amer. Acad. Fam. Phys.]
*** Tort Reform Update - 2003, # 3 Iunie [Internet].
Herbert R.A. Medical Malpractice. J.Engl.J.Med., 2004, 350: 1798.
Wallace G. Yes, Virginia, Attorneys Do File Pointless Lawsuits.Politics of Insurance, [Electoral] Campaign 2004, September 10, 2004 [Internet].
Mello M.M., Studdert D.M., Brennan T.A. The New Medical Malpractice Crisis. N.Engl.J.Med., 2003, 348: 2281-2284.
Gostin L.O. Public Health Law in a New Century. Part III: Public Health Regulation: A Systematic Evaluation. JAMA, 2000, 283: 3118-3122.
*** Trial lawyer, trial lawyer, trial lawyer. healthsignals new york, July 06, 2004, # 6 Iulie [Internet].
Predescu T. Contra malpraxis. Observatorul medical (Buc.), 2005, 15 Aprilie.
Anonymous (physician). Medical Malpractice Redux. June 9, 2003 [Internet].
Gostin L. A Public Health Approach to Reducing Error. Medical Malpractice as a Barrier. JAM, 2000, 283: 1742-1743.
Reason J. Human error: models and management. Brit. Med.J., 2000, 320: 768-770.
Desmarteau R. La strategie du changement radical. Rélation culture-structure dans les organization en changement. Cours Universitaire d'Été, Ascona, Suisse, 17-21 August 1999.
Brennan T.A., Sox C.M., Burstin H.R. Relation between negligent adverse events and the outcomesm of medical-malpractice litigation. N.Engl.J.Med., 1996, 335: 1963-1967.
Studdert D.M., Mello M.M., Brennan T.A. Medical Malpractice. N.Engl.J.Med., 350: 283-292.
Binney, Chase & Van Horne. Hard Facts About Medical Malpractice Insurance [Internet, 2004).
Kidd J., Patel V., Peile E., Carter Y. Clinical and communication skills. Brit.Med.J., 2005, 374: 7488 [Abilităţi clinice şi tehnicile de comunicare BMJRo, 2005, 12: 100-102.]
Baneres J., Sunol R., Orrego C. The importance of a taxonomy on patient safety. ICAHTA's Newsletter, 2005, 1: 21-23.
*** Kaiser Daily Health Policy Report Highlights: recent developments related to medical malpractice insurance in two states. [Mar 25, 2005] [Kaiser.org]
Schaaf S.A. Doctors have cause for lousy bedside manner. Seattle Post-Intelligencer, 2003, # December 26. [Internet]
Studddert D.M., Brennan T.A. No-Fault Compensation for Medical Injuries. The Prospect for Error Prevention. JAMA, 2001, 286: 217-223.
Lee T.H. A broader concept of medical errors. N.Engl.J.Med., 2002, 347: 1965-1967.
*** În Italia, aproape 50.000 de persoane mor anual din cauza erorilor medicale. Roma, 20 sep 2004, Rompres.
HGR . Hotărîre pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurri sociale de sănătate pentru anul 2004. Monitorul Oficial 920, 22 decembrie 2003.
Simpozionul "Corupţia instituţionalizată", Mişcarea Europeană, Bucreşti, Academia Română, Vineri 9 Mai 2003 şi România Liberă, Marţi 13 Mai, p. 9.
Legea 136/1995, prvind asigurările şi reasigurările din România. Monitorul Oficial 303 din 30.12.1995.
Phelps K, "Tort Law Reform", unpublished address to a seminar, Sydney, 12 February 2000. cf S Girgis, C Thomson and J Ward, "'The Courts Expect the Impossible': Medico-Legal Issues as Perceived by New South Wales General Practitioners" (2000) 7 Journal of Law and Medicine, 273.
Treaster J.B., Brinkley J. Behind Those Medical Malpractice Rates. The New York Times, 22 Februarie 2005. [www.nytimes.com/2005/02/22/business/22insure].
Vincenti M. Comunicare AMA, Intern.Congress on Performance Measurement & Improvement in Health Care & The 14th Intern.ISQua Conf.on Quality in Health Care, Chicago, USA, 12-15.11.1997.
Curs de Management, World Bank Credit, (Legea 79/1991), Institute Medis, Munchen & Institute Basys, Ausburg, Germania, 1994 Martie-Mai.
*** Reglementarea „răspunderii civile", Viaţa Medicală (Buc.), 11 Aprilie 2003, p. 9.

 

Material realizat în 2009 Autor: Dr. Dan Pereţianu

Tipăreşte pagina - Despre răspundere în cursul exercitării profesiei de medic semnat de Dr. Dan Pereţianu Trimite unui prieten - Despre răspundere în cursul exercitării profesiei de medic semnat de Dr. Dan Pereţianu

publicat de admin

Înapoi la Analize despre sistemul de îngrijiri de sănătate
Newsletter

Înscrieţi-vă la newsletterul nostru şi veţi fi la curent cu ultimele informaţii publicate pe site.

Chestionar

Care este poziția dvs față de modul în care a fost rezolvat de MS diferendul legat de gărzile medicilor

Sînt de acord să se semneze 2 contracte cu spitalul
Este ilegal a se semna cu același angajator 2 contracte
Trebuie oricum pus în aplicare aliniatul 6 al OUG 20
Nu am nici o părere
Centru Media
Comunitatea medicală
Colegiul Medicilor din România