Inchide

Trimite unui prieten

Despre venitul medicilor semnat Dr. Dan Pereţianu

Dr. Dan Pereţianu
Startegiile pentru reformarea sistemului de sănătate presupun şi investiţii în salarii: venitul medicilor - între statul comunist şi teoria liberei concurenţe



I. Venituri comparate

Statul comunist a impus venituri stricte ("bugetare") şi mici profesioniştilor din sănătate. Despre modul în care s-a realizat aceasta am scris deja (Pereţianu, 2005). Vom scoate în evidenţă că Directiva NKVD către statele din orbita sovietică (vezi bibliografie) statua la art. 9: "Se va urmări ca funcţionarii de stat...să aibă retribuţii mici. Aceasta se referă îndeosebi la sfera sănătăţii, justiţiei, culturii..."
În statul comunist, medicii aveau un salariu net (după impozitarea globală, la nivelul spitalului, de fapt neexistentă) de 2 000-5 000 lei/lună, echivalent atunci la 100-250 USD . Tot pe vremea aceea, un inginer avea 7 000 lei iar un frizer tot vreo 2 500 lei.
Astăzi (Ianuaire 2009), salariul de bază este între 8 000 000 ROL (800 RON) şi 22 000 000 ROL (2 200 RON) (vezi Legea 125/2005, MO 416/2005, cu modoficările ulterioare, L 314/2008), adică între 88-606 USD . După adăugarea de sporuri (vechime, periclitate ş.a. - vezi CCM/2006-8) şi retragerea impozitelor se ajunge la aproximativ aceleaşi cifre. În cazul efectuării de gărzi, venitul poate creşte pînă la 6000 lei pentru 200 de ore de gărzi pe lună .
Concluzia ar fi că salariul medicilor debutanţi a rămas la fel de mic, în timp ce numai salariul de la sfîrşitul carierei a crecut de 2 ori, în timp ce costul vieţii a crescut şi el de peste 200%. Aceasta înseamnă că, de fapt, puterea de cumpărare a medicilor a scăzut între 1989-2009.

Iată cîteva din veniturile actuale din diferite părţi ale lumii:

 

Tabelul 1. Nivelul veniturilor medicilor din USA faţă de alte profesii în USA (sursa: Biola, 2003, Gunderman, 2005, Bureau of Labor Statistics USA, 2008-2009, http://en.wikipedia.org/wiki/President_of_the_United_States#Salary).

 

Profesie Venit (USD/an)
Frizer
21 810
Şofer (pe TIR)
34 330
Preot
36 950
Lucrător (asistent) social
38 200
Pompier
38 280
Educatoare (grădiniţă)
42 380
Electrician
44 090
Agent de vînzări
44 950
Ofiţer de poliţie (poliţist)
44 960
Profesor de liceu
46 790
Asistentă (registratoare)
51 230
Analist programator
64 500
Arhitect
64 850
Inginer chimist
76 250
Astronom
85 070
Judecător (media pe ţară în 2003)
87 540
Avocat
107 800
Pilot (avioane)
129 880
Stomatolog (medic dentist)
131 210
Medic USA (media între toate specialităţile şi condiţiile)
157 251
Pediatru generalist&
137 800#
Medic de familie&
144 700#
Medicină internă&
164 100#
Judecător Curte Districtuală (Judecătorie)
165 200^
Judecător Curţi de Apel Federale
175 100^
Judecător - Şeful Curţii Supreme
212 000^
Gastroenterolog&
299 200#
Cardiolog&
315 500#
Ortoped chirurg&
335 800#
Preşedintele George W. Bush
400 000

& Medici cu cabinet ce lucrează în ambulatoriu
# Se specifică că reprezintă sume obţinute după scăderea cheltuielilor cu cabinetul şi înaintea impozitării
^ în 2006


Tabelul 2. Alte salarii de medici din lume (per lună) (sursa: Krosnar, 2003 a&b, Thornett, 2003, Colligan, 2005, Osborn, 2005).

 

Medic în Rusia 40 £
Medic Primar Rusia
100 £
Medic Chirurg Rusia
230 £
Medic specialist urgenţe Serbia*
206 £ = 297 €
Medic de medicină generală în UK**
100 000 £ ***
Medic în Cehia
€1060 =£730 =$1200
Media între toate specialităţile de medic în Slovacia
£290=$480= €420
Media între toate specialităţile de medic în UE
5300 €

* Raport infirmieră:medic 1 : 2,8
** Medicii care îşi prelungesc (întîrzie) pensionarea după 60-64 ani primesc un bonus la venit de 2000 £ /an
*** pe an

 

Tabelul 3. Salarii brute directori de spital în Franţa (înaintea sporurilor, per lună, în Euro-€) (Sursa : Brochure Directeur d'Hôpital Public 2003).

 

Funcţie Eşalon 1
Eşalon 8 (maxim)
Stagiar
1485,12
 
Clasa 3-a
1809,37
2782,11
Clasa 2-a
2233,69
3206,43
Clasa 1-a
2690,04
4231,20
Specială
2934,22
4655,52*

* Eşalon considerat « eşalon excepţional ».


De aici rezultă că medici români au un venit/salariu de 2 ori mai mic ca în Slovacia şi Serbia, de 6-7 ori mai mic ca în Cehia, de 10 ori mai mic ca în Uniunea Europeană şi de 15-20 mai mic ca în USA.
Corelaţia cu nivelul alocării de bani în sănătate este direct proporţională şi apropiată de r=1 (vezi în Pereţianu, 1998, 1999). Aceasta se întîmplă în lumea largă. Fenomenul nu apare însă în România, cel puţin din analiza ultimilor 8 ani. În 1998, bugetul sănătăţii era de  800 000 000 USD iar salariul mediu era de 200 USD. În 2006, bugetul sănătăţii este  4 000 000 000 USD, adică de 5 ori mai mare (cu 500% mai mult) iar acum (2008) bugetul a fost de 10 000 000 000 USD (de peste 10 ori mai mare !!).
Dacă ar fi fost să proiectăm corelaţia salarii-alocare din alte SIS (UE, USA, Japonia), care este direct şi foarte corelativă, atunci ar fi trebuit ca salariile/veniturile medicilor să fie înte 750- 3 000 USD. Dacă cheltuielile pentru SIS în România au crescut, în termeni absoluţi de 10 ori, iar salariile/veniturile deloc, atunci se pune problema, unde s-au dus banii, din moment ce, în orice SIS, 70% din cheltuieli sînt cu salariile şi veniturile profesioniştilor !!
Din acest motiv şi perpetuarea practicii plăţilor pe sub masă, introduse între 1948-1956.

 

II. Tipurile de instituţii medicale generează nivele diferite de venituri

Acum, 2009, în SIS Românesc există medici salariaţi în instituţii medicale şi medici ce posedă, ei, insituţiile medicale (cabinete şi laboratoare). Fenomenul trasnsformării medicilor salariaţi din ambulatoriu în medici cu practică independentă este un pas spre acceptarea standardelor ţărilor dezvoltate (UE, USA şi Japonia).
Peste tot în lume, instituţia este desemnată sub termenul de « furnizor de servicii medicale ». Ea, insituţia sau furnizorul, fie el cabinet, laborator sau spital, este elementul cheie în relaţia economică din SIS.
Din punct de vedere economic, o instituţie este rentabilă, adică poate oferi servicii, dacă este corect "finanţată", iar aceasta se întîmplă atunci cînd cheltuielile sale sînt "acoperite". Circa 70% din cheltuielile oricărei instituţii medicale din lume ( !) se face cu veniturile personalului. De fapt, o analiză economică corectă conduce la ideea că sustenabilitatea politicii salariale este baza oricărei întreprinderi medicale. Cu alte cuvinte, dacă nu ai bani de salarii/venituri, nu are rost să investeşti în instituţii de sănătate (Nishida, 1999)!!
De aici pleacă o altă întrebare. Este, acum, SIS românesc în stare să plătească european numărul de profesionişti din sistem (medici ş.a.) pentru a înfiinţa sau menţine instituţiile existente ? Datele prezentate mai sus, prezintă faptul că SIS românesc nu a retribuit corect medicii din România. De aici, două posibilităţi, neexclusibile una pe alta:

  • Politica salarială a fost «ocolită» de clasa politică, implicată în sau datorită unor interese, neclare, de tip «grupuri de interese» (Crăciun, 2005).
  • Privit din punctul de vedere al structurii sistemului, în România, acum, lucrează prea mulţi medici.

Este dificil a face o afirmaţie neacoperită de argumente solide referitoare la faptul că, acum, în Ianuarie 2009, în România există surplus de medici. Dar, prin argumentaţia din acest material veţi vedea că exact aceasta este situaţia.
Dacă se priveşte numărul de medici, repartizat la numărul de locuitori, se poate admite că numărul de medici din Romnânia este mic. Dar problema pusă în acest fel este falsă.
Problema cheie este: cîţi medici îşi poate România permite pentru a îi plăti precum medici (adică nu precum alte categorii de salariaţi sau profesionişti independenţi).
Iată poziţia cercetătorilor japonezi asupra fenomenului de « oversuplay » : « În cazul Japoniei, chiar şi dacă rata cheltuielilor pentru sănătate devine mai mare (« evident în urma creşterii veniturilor », s.n.) şi dacă angajarea medicilor este asigurată, nu este de permis ca medicii să piardă din puterea lor de cîştig datorită creşterii numărului lor (la acel moment, în jur de 1,85 medici/1000 locuitori, s.n.- vezi Pereţianu, 1998, 1999). Aceasta poate cauza probleme de deteriorare a calităţii medicilor (« serviciilor medicilor », s.n.) pentru că experimente bazate pe simulare arată că venitul medicilor va fi similar cu a altor salariaţi în 30 de ani, în cel mai rău caz. De aceea, guvernul japonez trebuie să controleze programle de formare de medici prin păstrarea nivelului de promovări în profesie sub nivelul din USA (aproximativ 2,3 medici/1000 locuitori, s.n.-vezi Pereţianu, 1998, 1999) din 1989 pentru a rezolva problema (« creşterii numărului de medici », s.n.) (Nishida, 1999).
Acestă poziţie este bazată pe modelul Feldstein, în care există un anumit grad de interdependenţă între 4 factori:
• Insituţii şi organizare;
• Număr de profesionişti;
• Piaţa de formare (Universităţile de Medicină);
• Cererea pacienţilor.
Acest model poate fi simplificat, prin excluderea pieţii de formare de profesionişti. În acest model, cererea de servicii este dependentă de compoziţia demografică şi de adresabilitatea de « vecinătate ». Numărul de medici este dependent de politica de formare şi de angajare, amîndouă sub control strict guvernamental (vezi de exemplu, examenul de rezidenţiat, organizat de MS). Aceşti factori generează cîştigul unei instituţii, ca raport între cheltuieli şi veniturti.
O analiză denumită « dinamica sistemelor » arată relaţia dintre componente precum şi cauzalităţile din sistem (Nishida, 1999).
De aici rezultă că venitul medicilor nu este decis de piaţa liberă, ci de comandamente politice ce controlează, monopolist sau monopsonist, piaţa.

 

III. Nivelul venitului medicului depinde de adresabilitate; "natura umană" şi adresabilitatea

Adresabilitatea este o noţiune care ţine de uşurinţa cu care pacientul se prezintă la furnizorul de servicii: distanţa scurtă, în spaţiu şi timp, pînă la cabinet sau spital, disponibilitatea în timp real a furnizorului de a furniza serviciile (orarul cabinetului sau spitalului), educaţia pacientului, organizarea socială a pacientului (în cursul sărbătorilor, adresabilitatea este mică), timpul meteorologic.
În plus, în sistemele economice medicale, cercetări ştiinţifice au arătat că cererea (nevoia) de servicii medicale este indusă de ofertă (de numărul şi tipul de furnizori de servicii de sănătate), spre deosebire de alte sisteme economice, unde nevoia generează ofertă. În plan practic, aceasta se traduce prin « natura umană » solicitantă de « o a doua opinie » (vezi amănunte în Stegărescu, 2004). A doua opinie creşte costurile, prin ea însăşi, este justitificată din punct de vedere al modificării diagnosticului sau este doar un factor psihologic. Este ea o lacună în relaţia de comunicare medic-pacient ? (Obeid, 2005).
Cu alte cuvinte, adresabilitatea la medic depinde de:
• Autonomia furnizorului (medicului); cu cît bugetul acestuia este mai flexibil şi independent, adresabilitatea va fi mai mare;
• Accesibilitatea la servicii; cu cît furnizorul va avea un program mai lung sau permanent, adresabilitatea va fi mai mare;
• Densitatea de medici; cu cît vor fi mai mulţi medici, adresabilitatea va fi mai mare.

 

IV. Costurile în sistem - dependente de raportul adresabilitate-plafonare

Adresabilitatea creşte costurile din sistem

Aşa precum am mai afirmat (vezi mai sus), 70% din costurile de susţinere a unei instituţii medicale o reprezintă salariile sau veniturile profesioniştilor din acea instituţie, furnizor de servicii de sănătate.
Dacă adresabilitatea este dependentă de densitatea de profesionişti (medici), rezultă că şi numărul de servicii va fi mai mare. De aici, apare creşterea costurilor din sistem.
De exemplu, creşterea costurilor în Japonia s-a produs pe seama creşterii numărului de medici (Nishida, 1999) şi nu pe seama creşterii costurilor nonprofesionale (medicamente, aparatură), sau de structură populaţională (creşterea numărului de vîrstnici, de exemplu).
Extrapolat la situaţia României, se pare că necesitatea de a menţine viabil, adică cost/efectiv, un cabinet sau un spital a condus la creşterea costurilor.
Cabinetul se menţine viabil economic prin atragerea de servicii per cap de medic (posibil raportări suplimentare). Spitalul se menţine viabil prin creşterea numărului de internări nenecesare (Cepoi, comunicare în Pop, 2005) sau prin creşterea case-mix (vezi www.drg.ro)
Acolo unde existenţa medicului depinde singular de plăţile pe care pacienţii le fac, exemplu California USA, numărul de medici de medicină generală şi de familie (acolo specialităţile sînt diferite, medicul de medicină generală fiind mai drgrabă un internist), este redus faţă de ceea ce forurile statele pot conveni (Mitling, 1990).

 

Plafonarea scade costurile din sistem. Fenomenul monopsonului CNAS

Dacă costurile cresc, atunci cînd există libertatea furnizorilor de a se organiza şi de acorda servicii specifice, în diferite SIS s-au introdus mecanisme de limitare a rambursării serviciilor. Cu alte cuvinte, s-au introdus "plafoane":

  • la număr de internări;
  • la număr de consultaţii rambursate,la număr de analize de laborator rambrusate,
  • la număr de investigaţii imagistice rambursate,
  • la număr şi tip de medicamente eliberate sau numai prescrise etc.

În SIS românesc, aceste plafoane sînt puse în aplicare prin contracte între furnizori (cabinete, spitale) cu CAS (acum filiale ale CNAS). Mai mult de 90% din venitul unui furnizor de servicii de sănătate se obţine din contractul cu CAS. Din acest motiv, CAS (CNAS) pot fi considerate de structuri monopsoniste, cele care cumpără cvasitotalitatea serviciilor (bunurilor produse în SIS).
În plus, în SIS Românesc, veniturile furnizorilor de servicii nu sînt "libere". Ele sînt foarte strict reglementate de către Stat:

  • Parlamentul stabileşte bugetul;
  • Hotărîrea Guvernului României (HGR) cu privire la Contractul cadru (CoCa), şi Normele CoCa (NCoCa) stabilesc valoarea punctelor;
  • MS stabileşte preţurile medicamentelor;
  • Tarifele paraclinice au preţuri maximale (« mercuriale »).

Acestea sînt alte argumente prin care se poate considera sistemul de CASJ şi CNAS ca un veritabil sistem monoposonist (vezi în Pereţianu, 2004).
În acele ţări, în care există un astfel de pericol (cvasi unic cumpărător), ca de exemplu în Marea Britanie sau, la nivel, descentralizat, Suedia, Danemarca, unde cumpărătorul de servicii medicale este Ministerul sau Landul, s-au creat acele mijloace de contracarare a acestei puteri politice.
Aceste mecanisme sînt legate de dreptul sindicatelor medicilor şi farmaciştilor de a negocia direct cu finanţatorii (Minister, Land). Aceasta a apărut ca urmare a faptului că plafonarea scade venitul profesioniştilor, fie ei salariaţi, în spitale, sau liberi întreprinzători, în cabinete.

 

V. O analiză a modului de care depinde venitul medicilor din România

Mecanismul centralizat de obţinere a veniturilor/salariilor

Marea majoritate a veniturilor medicilor salariaţi provine din salariile lor oferite de angajatorul spital (institut naţional). Majoritatea spitalelor din România îşi cîştigă veniturile din contractele cu casele de asigurări.
Marea majoritate a medicilor cu practică independentă îşi cîştigă veniturile din contactele cabinetelor lor cu casele de asigurări.
Veniturile medicilor salariaţi sînt stipulate în lege. Ei nu pot încă să-şi negocieze salariile, deşi într-o interpretare "largă", contractul colectiv de muncă permite aceasta. Dacă ar putea să-şi negocieze salariile (aşa cum se întîmplă în spitalele din UE), ar fi evident că salariile lor ar fi proporţionale cu numărul de medici (profesionişti) din spital (din moment ce aproximativ 70% din bugetul unui spital este folosit pentru fondul de salarii).
Mai interesant pentru materialul de faţă, este modul în care se realizează, sau factorii de care depinde modul în care se realizează venitul unui cabinet.
1. Fiecrare tip de asistenţă medicală, de unde medicii cu cabinet pot realiza venituri, primeşte bani de la Bugetul de Stat, prin votul în Parlament al Bugetului CNAS. Parlamentul este cel care decide cît vor fi veniturile CNAS. Urmează apoi CoCa (de fapt HGR) şi NCoCa (de fapt un ordin de ministru) din care MS şi CNAS pot "livra" procente către sistemul ambulator al cabinetelor.
2. Urmează aplicarea NCoCa. Valoarea punctelor este unică pe ţară şi dependentă de totalitatea puntelor realizate pe ţară.
Aceasta este un element esenţial. Ce înseamnă el ? Ei bine ! Urmează analiza acestui fenomen.
3. Medicii de familie îşi bazează venitul pe banii ce provin de la numărul de pacienţi de pe liste. Ori acest număr este constant; este populaţia României. Acest număr nu poate creşte semnificativ de la un an la altul, pentru a creşte semnificativ venitul cabinetului şi, indirect, al medicului. Căci suma alocată asistenţei medicale primare este limitată şi cunoscută după votarea bugetului şi repartizarea lui de către CNAS şi MS.
De aici, rezultă că valoarea unui punct poate creşte numai dacă mai puţini medici împart un număr constant de pacienţi !!!
Un mic procent din venitul MF provine de la anumite servicii, care sînt şi ele limitate şi repartizate global, pe ţară, ca la medicii specialişti (vezi mai departe).
4. Medicii specialişti (alţii decît MF/G) îşi realizează veniturile din consultaţii şi din cîteva alte acte suplimentare care sînt cuantificate.
Valoarea punctului repartizat consultaţiilor este unică pe ţară şi depinde de suma bugetată (fixă şi cunoscută după votarea bugetului de Parlament şi aplicarea procentului pentru asistenţa respectivă de către MS şi CNAS).
Aparent, pentru a-şi creşte venitul, medicii specialişti trebuie să-şi promoveze calitatea pentru a creşte numărul de consultaţii. Dar, surpriză ! Numărul de consultaţii este limitat la 28/zi şi constatăm că majoritatea medicilor realizează mai mult de 28 constulaţii pe zi.
De aici, apare că nu numărul de consultaţii este factorul ce poate creşte venitul unui medic specialist ci repartizarea globală. Repartizarea globală se realizaează prin împărţirea numărului de acte realizate pe taţă (consultaţii) la bugetul deja alocat.
De aici, derivă că venitul unui coleg depinde de cît de puţin lucrează un alt coleg sau de ce mică listă are. Cu alte cuvinte, venitul per consultaţie nu depinde de valoarea calitatativă a consultaţiei ci depinde de numărul total de consultaţii din ţară împărţit la banii din asistenţa din ambulatoriu (aspectul este valabil şi pentru acele servicii suplimentare realizate de MF/G, vezi mai sus).
De aici, rezultă că venitul medicilor depinde de numărul de colegi ce lucrează în contract cu CAS.
Un fenomen asemănător s-a petrecut în anii '90 în Norvegia, ţară în care rambursarea prin CAS se făcea descentralizat. Acolo unde densitatea de colegi era mai mică, creşterile rambursării serviciilor erau mai mari (Elstad, 1992).
În alte părţi, unde opinia este că există nivele mai scăzute de profesionişti (exemplu, în USA, Canada, UK) (Stilwell, 2004), se constată migraţii din ţări mai sărace. Fenomenul trădează faptul că numărul de medici dintr-o ţară/zonă/areal depinde direct proporţional de valoarea veniturilor acelor medici. Dar acest fapt este acceptat şi de ţări extrem de industrializate, precum Africa de Sus (Deacon, 2004).

Co-plata - un nonsens pentru realizarea de venituri

Un alt concept este că venitul medicilor poate creşte prin introducerea "co-plăţii", astfel că cei, ca noi, care afirmă că venitul medicilor este dependent de numărul de medici, pot să nu aibă dreptate.
Dar, aici, putem aduce trei tipuri de argumente, în favoarea poziţiei noastre:

  • În Ianuarie 2003, pentru 2 săptămîni, s-a introdus în România, prin decizia minsteriatului Bartoş, practica de co-plată în sistemul ambulatoriu, în valoare de aproximativ 110% (vezi Roman, 2003). Atunci, numărul de consultaţii a scăzut.
  • Propunerea de a introduce coplata de 30% în sistemul japonez al asigurărilor de sănătate, conduce la scăderea substanţială a numărului de consultaţii, implicit a rambursărilor către cabinete/medici (Babozono, 2004).
  • În sistemele occcidentale de sănătate, coplata este considerată ca un mijloc psihologic de a limita accesul la servicii al pacienţilor ce ar putea abuza de gratuitatea de adresabilitate către medic şi nu un sistem de a creşte venitul medicului.

Nivelul co-plăţii a fost stabilit la între 2-10% din rambursare (Nafisa, 1995). Acum, în Germania, există o coplată fixă de 10 €, ce reprezintă circa 5% din valoarea de rambursare către cabinet. Aceste cifre nu "cresc" substanţial venitul cabinetului !

 

Rolul lui numerus clausus în realizarea venitului medicilor şi libera concurenţă

În diferite cercuri profesionale şi academice, se discută dacă numerus clausus ar putea creşte nivelul de venit al medicilor şi despre cît de constituţional este de a impune un numerus clausus. Evident aici este vorba despre numerus clausus la medici, şi nicidecum despre alte tipuri de numerus clausus, ca de exmplu:

  • numărul minim şi despre numărul maxim de pacienţi pe listă;
  • numărul maxim de consultaţii rambursate sau de puncte rambursate pentru ale acte ce nu intră "în consultaţie".

Interesant este că numerus clausus pentru acte şi pacienţi este considerat drept "constituţional", ca plafonare a actelor rambursate (vezi mai sus), în timp ce pentru medici, el nu este!
Argumentul principal a fost că, în liberalism (aparent curentul principal în UE, vezi şi directiva Bolkenstein sau Legea Concurenţei 21/1996 republicată), nu pot exista limitări pe piaţa serviciilor, căci numai piaţa liberă este cea care decide cîţi pacienţi poate avea un medic, şi cîţi medici vor să se stabilească într-un anumit teritoriu. Dar, se uită că MS şi CNAS sînt cele care creiază numerus clausus încă de la stabilirea limitată a fondurilor de rambursare.
În plus, directiva Bolkenstein a fost respinsă de Parlamentul Europei, mai ales exact pentru liberalizarea pieţii serviciilor de îngrijiri de sănătate (BI Cartel Alfa, 2006).
Adică, în acest caz, nu se pune problema de a nu îţi alege liber activitatea; fiecare este liber să o facă, dar nu în sistemul închis al contractării de tip CNAS/CAS. De aceea, art. 5.1.g din Legea Concurenţei (eliminarea de pe piaţă a altor concurenţi este interzisă) nu este aplicabil pieţii contractărilor cu CAS, pentru că aceasta nu este o piaţă liberă. De altfel, apariţia numerus clausus nici nu este interzisă de Legea Concurenţei, dacă se satisfac cerinţele acesteia de la art. 5.2, ce reprezintă în fapt punerea în aplicare a standardelor de calitate în activitatea medicală şi verificarea acestora conform legii.
Cu alte cuvinte, dacă sistemul este închis, iar el este închis financiar şi contractual, rezultă că şi suma profesioniştilor ce lucrează în sistem va trebui să fie, de asemeni, "închisă".
Unii sînt nemulţumiţi de aceste afirmaţii, sugerînd că, într-un sistem "închis", nu mai pot intra medici tineri (foşti rezidenţi) (vezi Popescu, 2005). Este o greşală ce provine din modul de percepere comunist asupra SIS. În UE, noii medici devin "ucenici", apoi salariaţi, apoi "asociaţi" ai colegilor lor ce deţin cabinete medicale. Iar în final, preiau practica acestora, la pensionare (Pereţianu, 2000). Noua Lege a sănătăţii, 95/2006, pervede, la titlul III, că medicii îşi pot vinde practica.
Şi în alte părţi se discută despre numerus clausus. De exemplu, în Belgia se constată "pletoră " de medici şi se cere forurilor politice să elaboreze norme legislative care să permită o corectă, raţională şi licită (în sensul de constituţională) rezolvare a fluxului de medici (Demeere , 2004). Astfel, numerus clausus nu este nici anticonstituţional şi nici imoral.
În Franţa şi Portugalia, numerus clausus a fost pus în practică nu la intrarea în profesie ci la intrarea în facultate: sindicatele medicilor, Ordinul Medicilor şi Facultăţile de Medicină au semnat un contract prin care se limitează numărul de studenţi (Bloor, 2003, Guichard, 2004).
În acest sens, este de observat suma extrem de mare de studenţi la medicină absolvenţi în 2008 în Romania, 7500 (OMECT 1077/2007, coroborat cu Taxe şi tarife universitare), faţă de numai 5500 în Franţa (65 mil. locuitori), 6500 în Marea Britanie (70 mil. locuitori) sau 2000 în Olanda (18 mil. locuitori).

Analiza globală arată că, atît pentru MF, cît şi pentru celelalte specialităţi, venitul medicului depinde de numărul de colegi existent la un moment dat în realaţie cu CAS.
Aceste date arată că principiul "liberei concurenţe", enunţat în noua lege a a sănătăţii, la titlul VIII (asigurările sociale de sănătate), este, în România, atît un abuz, cît şi nefuncţional.

 

VI. Organisme chemate să apere interesul economic al medicilor (salariile şi veniturile)

Cadrul nosologic pentru tipul de relaţii contractuale între medici şi CAS, în care CAS/CNAS deţin poziţii monopsoniste, poate fi considerat ca fiind unul legat de piaţa muncii şi de dreptul de muncă şi nu strict de dreptul civil (vezi şi prevederile Charter of Fundamental Rights of the European Union), deja încălcat prin principiul plafonării. De altfel, unele prevederi legate de acest aspect se regăsesc în Contractul Colectiv de Muncă pe ramura sanitară, semnat şi de finanţatorul principal, CNAS, dar care nu este, nicidecum, angajator.
Într-un astfel de cadru, prevederile Legii Concurenţei (v. MO 742/2005), nu se mai aplică (art. 2.4.a).
De aici derivă o altă problemă. Cum se poate negocia pentru creşterea veniturilor. Dacă admitem că Bugetul este realizat de Parlament, că repartiţia acestuia este realizată de CNAS şi MS şi că venitul real depinde de numărul de medici din sistem, atunci se poate admite că singurul mod în care putem influenţa venitul nostru este negocierea cu contractorul (CAS) a numărului de colegi contractanţi.
Unii colegi, mai ales de medicină generală/de familie (vezi « lista medfam »), consideră că problematica complexă a lui numerus clausus şi a negocierilor în vederea realizării contractării, incluzînd şi valori « garantate », adică venituri minime, trebuie rezolvată de Colegiul Medicilor. Poziţia noastră este că un organism (autoritate) al statului, precum este Colegiul Medicilor, nu poate avea prerogative sindicale. Mai ales că, în acest caz, ar încălca Legea Sindicatelor (54/2003). De altfel, legea 95/2006 a mai clarificat din atribuţiile « sindicale » şi « patronale » ale colegiului. Noua lege a precizat, la titlul XII, că colegiul este « organism de drept public », ce nu poate avea atribute sindicale şi patronale.
Argumentul contrar afirmării colegiului drept sindicat al medicilor, este că acest organism de drept public, adică autoritate a Statului Român, trebuie să vegheze să nu se producă concurenţă neloaială, în sensul « furtului de pacienţi » şi de acte medicale ne-necesare , şi nu să negocieze venituri.
Alţi colegi (tot de medicină generală/de familie) se găsesc pe poziţia noastră (sau noi pe a lor): CMR trebuie să apere profesia, în binele pacienţilor, nu pe medici (vezi Pereţianu et al, 1998, 2001, 2004, Belaşcu, 2005, www.amf-b.ro). Ori, aceasta este o problemă care derivă din prima.
Alţi colegi consideră că atributul de a negocia numărul de medici ar aparţine organismelor patronale (« lista medfam ») sau profesionale (www.amf-b.ro). Nicăieri în UE, unde medicii au şi practică independentă, nu există organisme patronale ale acestora; şi acolo, aceste organisme sînt tot sindicale. Aspectul este definit de faptul că, şi acolo, casele de asigurări sociale au caracter monopsonist. Iar acolo unde există un monopson, contrponderea la el este un sindicat.
În plus, organismele profesionale se ocupă cu altceva; de exemplu, standarde de calitate, mecanisme de creştere în carieră, organizare de tipuri de examene, educaţie medicală continuă şi altele asemenea, nicidecum probleme economico-sociale.
De aici, derivă logic că lupta pentru drepturile economice ale medicilor este un atribut definitoriu pentru un sindicat al medicilor. În întreaga UE, negocierile medicilor pentru venituri nu se realizează de organismele colegiale sau patronale. Ele se realizează de sindicate ale medicilor (vezi şi Pereţianu, 1998b, 1998c, 2000) .
În fapt, lipsa de răspuns puternic al medicilor pentru creşterea veniturilor lor oficiale prin intervenţia forţei sindicatului medicilor derivă din două fenomene:

  • fenomenul « supapei » economice a « plăţilor pe sub masă » sau « informale » ;
  • concurenţei induse de SIS care creiază dezbinare între conducătorii medicilor de spital şi lumea medicilor din ambulatoriu.

În timp ce, în ambulatoriu, costurile rezolvării unui pacient sînt mai reduse iar în spital este sînt mai mari (logica internaţională arată că asta se întîmplă din cauza complexităţii cazului) , un nou element subiectiv este scos în evidenţă pentru a arăta de ce costurile cresc în spital.
S-a arătat că medicina de ambulatoriu, condusă la nivelul cabinetului, nu creiază datorii. Mai ales atunci cînd « practica » cuprinde între 26-50 medici (Weil, 2002). Activitatea ambulatoriului se « întinde » cît este rambursat ! În schimb, medicii din spitale, generează practică şi, astfel, costuri, fără a fi conştienţi de valoarea exactă a resurselor, pe care de cele mai multe ori le depăşesc (Sobotka, 1999). De aceea, spitalele, în care nu medici sînt directori, au mai puţine datorii decît spitale în care medici sînt directori (Eugen Nicolăescu, comunicări personale).

 

VII. Concluzii

Într-un final, apare că există o importantă contradicţie între:

  • CAS şi medici: CASJ/CNAS preferă multe contracte dar acestea conduc ca venitul medicilor să fie dependent de numărul lor şi nu de serviciul oferit.
  • MS şi medici: DSP organizează concursuri şi examene şi doreşte că o facă în continuare pentru a păstra puterea în SIS în detrimentul medicilor care nu doresc creşterea concurenţei pe anumite paliere de asistenţă medicală.
  • Universităţile de medicină şi medici: Facultăţile de medicină trăiesc mai bine dacă produc mai mulţi studenţi dar aceştia ajung să fie chiar şi şomeri.
  • Medici şi societate; aici este de scos în evidenţă că starea de sănătate a populaţiei nu depinde de numărul de spitale şi de numărul de profesionişti din SIS, ci de alţi factori. De altfel, în Belgia se admite că numărul mare de medici creşte numărul de acte, crescînd astfel costurile asistenţei medicale fără a creşte calitatea actului medical , (Demeere, 2004).

De remarcat că numărul de medici în societate nu depinde de starea de sănătate a populaţiei şi nu determină creşteri ale stării de sănătate, ci depinde de măsura în care sociatatea reuşeşte să-i plătească la valoarea lor socială crescută !

 

Bibliografie

Babazono A, Miyazaki M, Une H, Yamamoto E, Tsuda T, Mino Y. A study on a reduction in visits to physicians after introduction of 30% co-payments in the employee health insurance in Japan. Ind Health., 2004, 42, (1): 50-6.
Belaşcu M., Păduraru D., Stegărescu S., Peretianu D. Principii ale reformării sistemului de sănătate. Simpozionul "Rolul statului şi al organizaţiilor profesionale, ştiinţifice, sindicale şi patronale în reformarea reală a sistemului sanitar - prin prisma integrării europene". Mişcarea Europeană-Secţia România, Bucureşti, 12 Februarie 2005.
Biola H, Green LA, Phillips RL, Guirguis-Blake J, Fryer GE. The U.S. primary care physician workforce: undervalued service. American Family Physician, 2003, 68, (8): 1494, 1496-8, 1500.
Bloor K, Maynard A. Planning human resources in health care: Towards an economic approach. An international comparative review. Canadian Health Services Research Foundation. 2003. www.chrsf.ca.
Colligan, D. Do GPs deserve their pay rise? What do GPs earn? BMJ, 2005; 331: 965.
Crăciun I. Inamici în docrină, complici în interese. Cotidianul, 7 Noembrie 2005.
Deacon H, Van Heyningen E, Swartz S, Swanson F. Mineral wealth and medical opportunity. Clio Med., 2004, 74: 223-48.
Demeere JL. Ne pas se focaliser sur le numerus clausus. La Libre Belgique, 18 mars 2004.
Elstad JI. [What does the higher concentration of general practitioners mean for fee-for-service reimbursement]. Tidsskr Nor Laegeforen., 1992, 112, (3): 355-58.
Guichard S. The reform of the health care in Portugal. OCDE, ECO/WKP, 2004/oct/ 28.
Gunderman RB, Hubbard MA. The wages of healing: ethical issues in the compensation of physicians. Med Sci Monit, 2005; 11(2): SR5-10.
Krosnar K. Doctors warn of exodus from Czech Republic and Slovakia. BMJ, 2003, 327: 72.
Krosnar K. Serbian doctors strike for a 40% pay increase. BMJ, 2003, 327:1010.
Midtling JE, Barnett PG, Blossom HJ, Burnett WH. The Future of Family Practice Training in California. West J Med, 1990, 152: 317-321.
Nafisa M., de Boer H. C., Pereţianu D., Buys P., Nielsen K., Bueno J., Heinen M., Schmid K. Organizational and financial health care system of Sweden; Human Resources Policy in Sweden; Communication between hospitals in Sweden. The 8th Evaluation Meeting & Conf. HOPE Exchange Program ‘95. Madrid, 14-17.06.1995.
Nishida Z. Simulation experiment for economical impact by physicians' excessive increase in Japan. June 1999, Research Paper No. 156.
Obeid WN., Vieira LA., Frangieh AY. Segunda opinião em Oftalmologia. Arq. Bras. Oftalmol., 2005, 68, 3.
Osborn A. Russian doctors sell drugs to misusers to supplement salaries. BMJ, 2005; 331: 924.
Pereţianu D., Sava D., Stoicescu E. Privatizarea practicii medicale in Romania - o necesitate. Analiza rezultanta a corelatiilor dependente de numarul de medici si factorii ce influenteaza numarul de medici in lume. Conf.Nat."Sistemul privat de sanatate in Romania". Bucureşti, 19-20.10.1998.
Pereţianu D. Lecţii engleze. Orizonturi Medicale (Buc.), 1998, 12: 2.
Pereţianu D., Enăchescu D. Originea unei ambiguităţi şi soluţiile de înlăturare a consecinţelor. (Puterea de a-ţi asuma (integra) incertitudinile. Forţa de a diminua entropia organizatională. Gînduri de dupa Ascona). Viaţa Medicală (Buc.), 1998, 10, 48: 5 (Partea I), 1998, 10, 49: 5 (Partea II).
Pereţianu D., Sava D., Stoicescu E. Privatizarea practicii medicale în România - o necesitate. Analiza rezultantă a corelaţiilor dependente de numărul de medici şi factorii ce influenţează numărul de medici în lume. Partea I. Orizonturi Medicale (Buc.), 1999, 14 : 6.
Pereţianu D., Radu L., Lupu R. Sistemul de îngrijiri de sănătate din Danemarca. Viaţa Medicală (Buc.), 2000, 12, 38: 12.
Pereţianu D., Păduraru D., Radu L.V. Colegiul Medicilor trebuie să susţină drepturile pacienţilor. Despre funcţia Colegiului Medicilor. Pe marginea unei hotărîri a Curţii Europene a Drepturilor Omului. Management în sănătate. IMSS. (Buc.)., 2001, 1, 1: 25-26.
Pereţianu D. Strategii de dezvoltare pentru sistemul de îngrijiri de sănătate din România în perspectivă europeană. GeoPolitica (Buc.), 2004, 2: 1, 167-176.
Pereţianu D., Stegărescu S., Belaşcu M. Romania case 1990-2004. The role of Romanian Federative Chamber of Physicians for developing the democracy in Romania. Seminar Internaţional FN Coresi - EZA "Rolul jucat de mişcarea sindicală în procesul de integrare europeană", Bucureşti, 27-30.10.2004.
Pereţianu D. Pachetul maximal de servicii - minimal pentru posibilităţi. Observatorul Medical (Buc.), 2005, 2, 62: 6.
Pop M., Cepoi V., Pereţianu D. Asigurările de sănătate. În Toma C., (ed.), Acţiune şi reacţiune, N24 TV, 5.09.2005.
Popescu V. Vînzarea cabinetelor medicale îi nemulţumeşte pe beneficiari şi-i lasă pe drumuri pe rezidenţi. Adevărul, 20.07.2005.
Radu P. Mecanismul de analiză a costurilor într-un spital (cu temă-endocrinologie) în România, prin analiza www.drg.ro. Soc.Rom.Endocrinol., 31.05.2005, Bucureşti.
Roland M. Linking Physicians' Pay to the Quality of Care - A Major Experiment in the United Kingdom. N.Engl.J.Med., 2004, 351, 1448-54.
Roman G. Taxa pe bolnav. Evenimentul Zilei, 15 Ianuarie 2003.
Sobotka PA, O'Connell JB. Malaligned financial incentives of providers in the treatment of chronic diseases: the case of chronic heart failure. Congest Heart Fail., 1999, 5, (1): 35-39.
Stegărescu S, Păduraru D, Radu L, Pereţianu D. Asigurările sociale de sănătate sînt ele "publice" sau "private" ? A 15-a Conferinţă ALASS, Bucureşti, 23-25.09.2004, C.S.5.
Stilwell B, Diallo K, Zurn P, Vujicic M, Adams O, Dal Poz M. Migration of health-care workers from developing countries: strategic approaches to its management. Bull World Health Organization, 2004, vol.82 no.8 (August).
Thornett A, Chambers R, Baker M. Keeping doctors in general practice. BMJ Career Focus, 2003, 327: 145.
Weil TP. Multispecialty physician practices: fixed and variable costs, and economies of scale. J Ambul Care Manage., 2002, 25, (3): 70-7.
*** www.amf-b.ro
*** www.drg.ro.
*** lista "Medfam": medfam@medfam.ro.
*** Brochure Directeur d'Hôpital Public, Min.Santé, 2003.
*** Contractul Colectiv de Muncă pe ramura sanitară. Monitorul Oficial, Partea V-a, 30 Ianuarie 2006.
*** Legea Concurenţei 21/1996 republicată . Monitorul Oficial, 742, 16.08.2005.
*** Directivele de bază ale NKVD pentru ţările din orbita sovietică; Moscova 2.6.1947 "Strict Secret"; nr. K-AA/CC 113, Indicaţia KN/003/47; publicat în "Aldine", 1.12.2001, VI, 294.
*** Legea 125, Pentru aprobarea Ordonanţei de Urgenţă a Guvernului nr. 115/2004 privind salarizarea şi alte drepturiale personalului contractual din unităţile sanitare publice din sectorul sanitar. Monitorul Oficial 416, 17.05.2005.
*** Charter of Fundamental Rights of the European Union. Art 15.
*** Legea sindicatelor, legea 54/2003. Monitorul Oficial, Ianuarie 2003.
*** Legea sănătăţii. Legea 95/2006, Monitorul Oficial 361, 29 Martie 2006.
*** Buletinul Informativ al Cartelului Alfa, Nr. 19, 28 Septembrie 2006, p.3.
*** Ord.Min.Edu.Cerc.Tin. nr 1077/2007 - Anexa 2.
*** Ord.Min.Edu.Cerc.Tin. nr 3325/2008 - Locuri acordate la Admiterea 2008. Anexa 5.
*** www.studentazi.ro. Taxe si tarife universitare - cat te costa o facultate in 2007.
*** Bureau of Labor Statistics USA. Occupational Outlook Handbook, 2008-09 Edition, Judges, Magistrates, and Other Judicial Workers
*** http://en.wikipedia.org/wiki/President_of_the_United_States#Salary

 

Material realizat în 2010. Autor: Dr. Dan Pereţianu

Tipăreşte pagina - Despre venitul medicilor semnat Dr. Dan Pereţianu Trimite unui prieten - Despre venitul medicilor semnat Dr. Dan Pereţianu

publicat de admin

Înapoi la Analize despre sistemul de îngrijiri de sănătate
Newsletter

Înscrieţi-vă la newsletterul nostru şi veţi fi la curent cu ultimele informaţii publicate pe site.

Chestionar

Care este poziția dvs față de modul în care a fost rezolvat de MS diferendul legat de gărzile medicilor

Sînt de acord să se semneze 2 contracte cu spitalul
Este ilegal a se semna cu același angajator 2 contracte
Trebuie oricum pus în aplicare aliniatul 6 al OUG 20
Nu am nici o părere
Centru Media
Comunitatea medicală
Colegiul Medicilor din România