Inchide

Trimite unui prieten

Elemente de reformare a sistemului de sănătate în 2010 senat de Dr. Dan Pereţianu

Ce ar însemna Reforma pentru sistemul de sănătate în anul 2010.
Principii de alcătuire şi aplicare a asigurărilor sociale de sănătate din România. Propunerile CFSMR pentru reformarea sistemului

Dan Perețianu

 



A. Introducere

În orice moment, în lume, sistemele de îngrijiri de sănătate se schimbă. Schimbările sînt mai profunde sau mai la suprafaţă, în funcţie de obiectivele ce se doresc a fi atiunse de către cei ce participă la schimbare (Intnl.Soc.Prior. Health Care) .
Strategiile adoptate vizează fie schimbarea radicală, fie schimbarea limitată. De cele mai multe ori, se acceptă ideea că schimbarea radicală este de preferat (Desmarteau) , mai ales pentru societăţile sau organismele în tranziţie sau care au de atins performanţe foarte înalte, într-un interval scurt de timp (5-10 ani).
Acesta este şi cazul sistemului de sănătate din România. Sistemul de asigurări de sănătate are, în 2011, 12 ani.
Pentru un proces de dezvoltare organizaţională, pentru progresul legat de schimbarea radicală, este necesar un oarecare grad de incertitudine (Desmarteau & Vladu) . Cu toate acestea, incertitudinea creiază ambiguităţi (cf).
De aceea, în procesul de transformare radicală a unui sistem organizaţional, în cazul nostru, al sistemului de îngrijiri de sănătate (SIS), este nevoie de "un punct de sprijin", de un tip de "certitudine". Certitudinea este generată de respectarea valorilor dintr-un sistem dat (Pineault , Domenighetti ). Numai respectarea valorilor organizate în planul orizontal social al societăţii civile poate conduce spre democraţie, spre deosebire de organizarea valorilor pe verticală, în ierarhii mai flexibile sau mai rigide (Putnam) .


B. Tipuri de sisteme de sănătate

Există mai multe tipuri de sisteme de sănătate. Nu toate au aceleaşi valori. De exemplu în USA, predomină valorile liberale, căci sistemul este aproape exclusiv privat.
În funcţie de modul de realizare a circuitului financiar şi de control al instituţiilor (figura 1), se consideră că, în Europa, există 3 tipuri de sisteme , . Aceste sisteme sînt considerate drept "calsice" :

  • Centralist de tip nordic (suedez); este un sistem de stat cu circuit financiar mediu (integrat la nivel de land);
  • Centralist de tip britanic; este un sistem sindicalist cu circuit financiar lung (integrat la nivel parlamentar); sistemul comunist este tot un sistem de circuit lung (vezi fostul sistem românesc de pînă în 1998 - figura 3);
  • Descentralizat de tip bismarckian; este un sistem corporatist cu circuit financiar scurt, bazat pe asigurări sociale.

Datorită modificărilor (schimbărilor) sistemelor, în acest moment, nici unul din sistemele de tip "clasic" nu mai este pur .
Problemele complexe de circuit de finanţare pe traseul sursă secundară-furnizor au generat modificarea strategiilor în numeroase ţări în ceea ce priveşte tipul de sistem de sănătate. Adoptarea unuia sau alteia din tipurile de surse primordiale a stat la baza a ceea ce s-a înţeles acolo a fi reformă în SIS.

Sursele primordiale de finanţare împart tipurile de sistem de sănătate, la rîndul lor, în sisteme finanţate prin:
1. Taxe şi impozite; acestea ajung în "oala comună" a Bugetului Naţional;
2. Contribuţii obligatorii sau voluntare; acestea ajung să fie gestionate de grupuri de contributori sau asociaţi;
3. Plata directă sau coplată; acestea sînt de fapt integrate primelor două puncte în sistme mixte de finanţare.
Tipurile 1 şi 2 generează terţul plătitor. Decizia terţului plătitor de a finanţa serviciile de sănătate este o decizie politică. Terţul plătitor poate fi:

  • Guvernamental, precum în Marea Britanie, Canada, Spania, Suedia; sau 
  • Nonguvernamental, precum în Franţa, Germania, Belgia, Olanda, Israel, Elveţia, SUA.

În România, deşi legea asigurărilor (L 145/1997) a dorit a realiza un sistem nonguvernamental, el nu a fost realizat. Astfel că în România există (prin L 95/2006) un sistem "guvernamental", unde Casa Naţională este subordonată financiar deciziei guvernamentle şi parlamentare. Dar, pe lîngă aspectul "guvernamental", România sugerează de faţadă că are un sistem "de asigurări" (adică nonguvernamental), care amplifică cu 100% birocraţia din sistem.
Terţul plătitor decide care este cel mai bun mijloc de a plătii serviciile de sănătate:

  • Se plăteşte instituţia; finanţarea este centralizată (controlată de autorităţi centrale sau locale de tip minister sau consilii locale) şi axată pe bugete aprobate anterior; 
  • Se plăteşte pacientul; termenul consacrat este "money follows the patient" şi se bazează pe strategia "split provider / purchesor". Plata este diferenţiată de tipul de serviciu; se practică plata per consultaţie, tip de investigaţie de laborator, tip de dignostic realizat de spital (dignostic related groups payment), fără a fi condiţionată de vre-un contract sau buget prealabil. Plata se realizează in real time.
  • Se utilizează un sistem mixt; acest tip de structură aparţine acum României.

Există avantaje şi dezavantaje pentru fiecare dintre tipurile de finanţare descrise. Iar acestea pot fi privite de pe trei poziţii: cea a finanţatorului, cea a furnizorului de servicii şi cea a individului care are nevoie de serviciu medical.
Principalul avataj al strategiei de finanţare a insitutuţiei (spitalului), din punctul de vedere al finanţatorului, rezidă în capacitatea de control mai strict şi de limitare a costurilor. Dezavantajul, pentru pacient şi furnizorul de servicii, sînt lipsa de concentrare pe problemele strict personale, individuale, respectiv limitarea cîştigurilor.
Principalul avantaj, pentru pacient, al strategiei de finanţare a pacientului este capacitatea de a susţine nevoile populaţiei; cu cît principiul/strategia este aplică la nivelul cel mai de jos administrativ, cu atît nevoile cetăţeanului vor fi mai corect acoperite.
O analiză OMS asupra modului în care sistemele de sănătate sînt cel mai corect alcătuite arată că sistemele cu orientare pe pacient şi finanţate prin circuit scurt sînt mai eficiente, eficace şi efective .
O analiză specială merită tipurile de finanţare prin "plată directă". Se observă că, cu cît mai mare este finanţarea sistemului de sănătate prin taxe/impozite sau contribuţii obligatorii, cu atît mai mică este finanţarea de tip direct. De exemplu, în Suedia coplata reprezintă numai 1-2% din valoarea actului medical (Swed.Inst. , Nafisa, Boer, Pereţianu ).
Dacă, dimpotrivă, bugetele pentru sănătate obţinute din contribuţii şi taxe & impozite generale sînt inconsistente (mici), atunci plata directă este mai mare. Aici ar putea fi încadrate două situaţii diferite:
1. "Clasicul" out of pocket apare în ţările în care există profesionişti independenţi şi instituţii particulare puternici/ce. Este cazul tipic al SUA, unde plata directă se apropie de 40% (vezi Pereţianu, 1996 ). În România, în 2010, plata directă oficială în sistem nu reprezintă mai mult de 5% din cheltuielile din sistem .
2. Plata "pe sub masă" (under the table payment) este prezentă în România şi ţările fost comuniste din Europa Centrală şi de Est .
În România, amploarea fenomenului a fost estimată:

  • în perioada 1990-1992 la 25% din costurile pentru sănătate (WHO Report );
  • a 360 milioane USD pe an în 2003 ;
  • la 1000 milioane USD pe an în 2005 (25% din buget);
  • la 2% din PIB (500 miliarde lei, 125 miliarde euro) în 2010 , adică 2,5 miliarde euro, adică aproximativ 40% din bugetul public al sănătăţii. 

Acest tip de plăţi informale au fost estimate şi de noi în anii trecuţi la diferenţa dintre 5% din PIB, suma minimă la care un sistem de sănătate poate exista coerent, şi finanţarea "publică" (Pereţianu, 1996 , Pereţianu, VM, 2011, in press).

 

C. Analiză a principiilor unui sistem coerent de sănătate

Din 1992, România a devenit ţinta unor numeroase grupuri de experţi (europeni mai ales), chemaţi pentru a îi învăţa pe specialiştii români cum se schimbă un sistem de sănătate considerat centralist, comunist şi ineficient, care sînt punctele critice ce trebuie reformate, ce obiective trebuie atinse . Din acel moment a început şi preocuparea noastră de a participa la conturarea unor strategii în acest sens , , , , .
Fără a fi explicit în acest mod enunţate (poate era mai bine dacă erau !), aceste strategii s-au regăsit în cele 3 Capitole mari ale Programelor de Guvernare ale CDR din Decembrie 1996 şi (parţial) din Aprilie 1998, propuse inclusiv de noi, precum şi din Programul de Guvernare al PDSR din 2001 . Aceste strategii erau referitoare la:
1. Analiza stării de fapt a SIS, legată de moştenirea sistemului centralizat socialist;
2. Acţiunile necesare a se efectua pentru susţinerea asistenţei medicale: acţiuni pentru demografie, pentru formele de asistenţă (în rural, în colectivităţi etc);
3. Adoptarea celui mai efectiv model de reorganizare a structurii interne a sistemului, pentru a permite: dezvoltarea cu precădere a asistenţei primare (în ideea de a micşora numărul de internări în spitale) şi punerea la punct a mecanismelor pentru eventuala punere în aplicare a sistemului de asigurări sociale de sănătate.
Astfel au fost propuse 12 strategii (tabelul 1), validate de recunoscuţi experţi internaţionali în management .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Schimbarea modului de finanţare prin "scurtarea" fluxului financiar

Schimbarea modului de finanţare a fost solicitată din cauza credinţei că procesul ar putea conduce la creşterea nivelului de finanţare al SIS . De altfel, s-a afirmat (Pereţianu, 1999) că 3 sînt punctele critice ale sistemului de îngrijiri de sănătate:
• proastă finanţare;
• scăzută finanţare;
• lipsă de finanţare.
Analiza retrospectivă asupra modului în care această strategie a fost realizată sugerează justeţea ei. Între 1999 şi 2009, alocarea fondurilor pentru sănătate a crescut în termeni absoluţi de la 1 miliard USD la 10 miliarde USD. În 2010, alocarea s-a menţinut, în ciuda crizei economice, circa 8 mld USA (vezi Pereţianu, 2011, VM , in press).
Două comentarii sînt absolut necesare pentru a integra această strategie de succes, în contextul evoluţiilor SIS din 1993 spre 2010:
a. Viziunea negativistă
Încă din 1991-1992, Programul "O Românie sănătoasă", coordonat de Richard Brazil de la King's Fund (London), şi lectorii canadieni ai Programului Băncii Mondiale conexat Legii 79/1991 , demarat, în ceea ce priveşte pregătirea managerială în Ianuarie 1994, a atras atenţia asupra capcanei în care se poate cădea dacă, prin schimbarea bruscă a tipului de finanţare, de la sistemul centralizat, de tip Semaşko, se trece la o finanţare de tip liberalizat, de tip asigurări sociale bismarckiene .
S-a sugerat că sistemul Bismarck nu este cel mai potrivit pentru România, sugerîndu-se astfel că un sistem intermediar de tip nordic (i.e. suedez sau danez ) ar fi mai adecvat necesităţii de descentralizare şi de split provider-purchaser.
Aceată viziune negativistă a fost corectă în 1998 şi 1999. Însă, după încă 2 ani, 2000-2001, sistemul a început să-şi dovedească valoarea: creşterea finanţării, realizarea furnizorilor independenţi (vezi şi mai departe).
b. Recentralizarea politică
Deşi startegia proeuropeană a reuşit, în anul 2002, Guvernul a hotărît că mecanismele de tip asigurări sociale de sănătate nu funcţionează corect , astfel că a intervenit brutal, printr-o Ordonanţă de Urgenţă (vezi mai departe, subcapitolul principii).
Recentralizarea politică, care se manifestă şi acum, prin modificările la L 95/2006, este cauza pentru care sistemul a introdus o mulţime de elemente perverse, costuri neacoperite, creşterea inflaţiei de acte medicale (vezi tabel la final).

2. Descentralizarea sistemului de decizie în cadrul SIS

Descentralizarea a fost enunţată ca principal pion în reformarea sistemului. S-a cerut ca decizia locală să fie apanajul "localului" sau "teritoriului". În acest mod, Ministerul Sănătăţii ar urma să ia numai decizii legate de strategie, enunţate sub formă de legislaţie.
Observaţia de zi cu zi ne arată că această strategie nu a fost urmată, fiind blocată încă din 1998. Analiza efectuată de prof. Christian Schutyser (iunie 1999), secretar al Asociaţiei Europene a Spitalelor, denumeşte procesul demarat prin Ordonanţa 30 din 6.11.1998, de modificare a LASS 145/1997 drept cel mai tipic proces de recentralizare . (Pentru evoluţiile ulterioare vezi mai departe.) Aceată luare de poziţie timpurie (în accepţiunea istorică a fenomenului de analiză a sistemelor) sugerează că România nu a fost cababilă să înţeleagă sau nu a vrut să aplice principiile bismarckiene ale asigurărilor sociale de sănătate.

3. Principiul money follows the patient

Acest principiu susţine că nu instituţia furnizoare de servicii trebuie finanţată ci pacientul trebuie să aibă "în spate" o sumă de bani cu care să plătească furnizorul de servicii. În sensul european, strategia înseamnă plata per serviciu sau caz internat rezolvat de tip DRG (diagnostic related group).
Aparent, acest principiu este aplicat. Dar el este formal aplicat, pentru că:
 deşi cabinetul medical este plătit per act, există limitare la numărul de consultaţii,
 deşi spitalul este plătit per drg, există limitare la valaorea contractului;
 deşi laboratoarele sînt plătite după numărul de analize efectuate, ele nu pot efectua în contract mai multe, necesare pentru pacienţii care vin, din cauza plafoanelor de contractare.
În plus, în momnentul în care spitalele au fost plătite per drg, atunci costurile din sistem au crescut enorm; putem considera că acest sistem de plată, în România a condus la efecte perverse. Printre acestea: modalitatea de plată în funcţie de clasificări ale spitalelor fără bază ştiinţifică (numai pe "normative de personal"), Comisia de Acreditatare a Spitalelor neexistînd fizic pînă în 2009, iar funcţional, deşi are conducători şi sediu, nici acum, în decembrie 2010.

4. Clarificarea naturii proprietăţii instituţiilor medicale

Proprietatea este un element esenţial al structurării unei societăţi. Caracterul proprietăţii este definit de Constituţie. Natura proprietăţii instituţiilor medicale este esenţială pentru buna funcţionare a acestora. Au existat două intervale de ambiguitate: pentru cabinete pînă în 2003, pentru spitale pînă în 2010 (parţial încă nerezolvată).
De abia în toamna lui 2002, acţiunea de a rezolva tipul de proprietate a fost realizată parţial ; managementul nu:
• administrarea spitalelor judeţene este dată Consiliului Judeţean;
• administrarea spitalelor municipale, orăşeneşti şi comunale este dată Primăriei respectivei localităţi (se specifică că spitalele din Bucureşti pot fi date în administrarea Primăriilor de Sector)
• administrarea policlinicilor, centrelor de diagnostic sau medicale este, de asemeni, prerogativa primăriei locale.
Cabinetele medicale au intrat pe rînd în procesul de comodat, şi de concesiune, dar vînzarea acestoara a fost blocată de o decizie absolut ilogică a Curţii Constituţionale . Un efect pervers este aşteptat de decizii ale primăriilor în criză de bani: obligarea medicilor din cabinete de a cumpăra spaţiile (dependente de primării) la preţuri imense, de tip "spaţiu cormercial".
Spitalele au ajuns să depindă pe deplin de autorităţile locale de abia în Iulie 2010 (modificare L 95 prin OU 48), după ce ,în 2002 au deţinut numai proprietatea nu şi funcţionalitatea acestora.
Din păcate, la nivel local, managementul unor astfel de instituţii este deficitar. Aceata şi pentru că legislaţia promovată de MS este în continuare centralizatoare (vezi aspectele legate de salarizare, de normative de personal ş.a).
Unele spitale au rămas ancorate la MS.

5. Introducerea unor noi moduri de plată a profesioniştilor

Noile acte normative (Hotărîrile de Guvern privind aprobarea Contractului cadru [CoCa ] şi Normele de aplicare a CoCa [NCoCa]) permit afirmaţia că s-a modificat substanţial modul de plată al medicilor (cabinetelor) şi al spitalelor.
Din păcate, CoCa şi NCoCa, precum şi alte acte normative aferente, conduc la posibilitatea ca prin acest mod de plată, veniturile profesioniştilor (în special al medicilor) să fie mai scăzut decît prin sistemul bugetar. Căci, deşi valoarea plăţii este dependentă de munca depusă, mecanismul de plată face ca suma muncii tuturor medicilor să fie constantă. Aceasta rezultă din faptul că totalul muncii medicilor este împărţit la fondurile existente (fixe şi mici faţă de cerinţe!).

6. Sprijinirea medicinei primare sub forma medicinei de familie şi a urgenţelor

Acest sprijin a fost enunţat încă din 1990, cînd s-a introdus specialitatea de medic de medicină generală. De atunci, toţi conducătorii Ministerului Sănătăţii şi, mai nou, ai Caselor de Asigurări clamează permanent acest subiect.
Mai puţin evidente, sînt măsurile practice care trebuie adoptate pentru a conferi acestei forme de exercitare a profesiei, statutul şi locul corespunzător enunţurilor. În acest sens, este de observat că pînă şi alocarea propusă din 1998 de 15,5% din fondul de asigurări, pentru sistemului medicului de familie, nu a fost respectată. Medicina de familie a fost, astfel, finanţată anual cu 6,5% din fond.
După ce sistemul a început să funcţioneze la parametri de plată pentru cabinete de 85/15% (capitaţie/servicii), pentru a limita rambursarea serviciilor, CNAS a decis ca raportul să fie 70/30% în 2010 şi 50/50% în 2011. Urmarea este creşterea plăţilor pentru servicii directe (nu se ştie nici cît se va rambrusa pentru acestea). Dar, în acest moment, dispare chiar filozofia introducerii instituţiei "medicului de familie". Această instituţie a fost creat tocmai pentru a nu fi plătitî pentru servicii, ci pentru lista de capitaţie !!
În plus, reglemntările naţionale au făcut ca funcţia cea mai importantă a "medicului de familie", cea de "gatekeeper" să dispară. În esenţă, în România s-a înţeles greşit că de fapt erau circa 4500 de gatekeepers, prin existenţa medicilor de policlinică. Acum, există circa 20000 de "portari".
În ceea ce priveşte asigurarea medicinei de urgenţă cu fonduri şi know how, situaţia este mai pozitivă, şi pentru că principalul actor al acestor schimbări a avut sprijinul Adminitraţiei Prezidenţiale . Lipsa de tehnică adecvată se observă în fiecare colţ de ţară (chiar şi la Bucureşti sau Tîrgu Mureş ).

7. Susţinerea medicinei preventive şi a promovării sănătăţii

Această strategie pleacă de la premiza că profilaxia este mai ieftină ca terapia.
Strategia este afirmată prin elaborarea unor programe de sănătate tipice. Cu alte cuvinte este necesar existenţa unor programe cu elemente constitutive obligatorii: scopuri, obiective, activităţi, bugete, timing, evaluări. Cu toate acestea, încă nu există astfel de programe în cadrul Ministerului Sănătăţii. Cele 31 de "programe" ale sale , sînt de fapt numai nişte fonduri ce pot fi cheltuite pentru unele medicamente şi, eventual, aparatură.
În plus, apariţia, în ultimii ani, a numeroase probleme legate de sănătatea publică (epidemii de meningită, conjunctivită, hepatită A) converg către ideea că puţin s-a făcut în această direcţie, cu toată existenţa unor legi specifice.
Programul abreviat PNESS, lansat în 2007-2008 de Eugen Nicolăescu, şi care a avut fonduri de peste 800 milioane euro, a fost o clară risipă de bani. Nici una din analizele de atunci nu a condus la vreun rezultat programatic. PNESS a fost apoi oprit de Guvernarea din 2008-2009, constatîndu-se prea multe cheltuieli, mai ales în domeniul analizelor de laborator.

8. Acreditarea medicilor şi personalului din SIS

Ideea iniţială a fost de a schimba modul comunist obligatoriu de pregătire (cursuri obligatorii, cu scoatere de in producţie) cu un sistem flexibil bazat pe multiple tipuri de evaluare.
Procesul de acreditare a medicilor a fot iniţiat de Colegiul Medicilor din Bucureşti în 1998. Ulterior, Colegiul Medicilor din România a perfecţionat sistemul, în speranţa că va forţa pregătirea profesională a medicilor. Din păcate, sistemul are importante limite de ordin finaciar. Plata pentru cursuri, congrese şi pregătire nu poate fi susţinută de medici. Cererile noastre către MS de a promova acoperirea costurilor obligatorii pentru punctele de acreditazre din bugetele angajatorilor nu a fost aprobată de Contractele Colective de Muncă.
În plus, apariţia OAMMR, şi modul netransparent în care această instituţie punctează asistentele cărora le cere mari sume de bani pentru obţinerea punctelor de acreditate, arată limitele sistemului. Efectele perverse îşi simt prezenţa şi în această strategie.

9. Introducerea unui proces de negociere a veniturilor la cel mai de jos nivel organizatoric

Descentralizarea în ceea ce priveşte negocierea condiţiilor de muncă şi a termenilor de realizare a veniturilor este o caracteristică tipică în UE. În România, aceată strategie nu a fost realizată (vezi şi mai departe, subcapitolul principii).
Odată cu apariţia sistemului LASS şi conferirii Colegiului Medicilor de atribute ce ies din misiunea sa, negocierea între finanţator şi furnizorul de servicii a fost lasată unor organisme centrale ale statutlui (CNAS şi CMR ), care au şi centralizat totul. În acest sens, este de observat elaborarea în cadrul NCoCa a faptului că valoarea punctelor este unică pe ţară şi stabilită la nivel central, atît pentru dispensare, cît şi pentru policlinici şi spitale.
Mai mult, noua OU de modificare a L95/2006 (a reformei în sănătate) nici nu îndrăzneşte să arate că sindicatele pot negocia salariile la nivelul descentralizării clamate de chiar ordonanţa în sine. În schimb, OU obligă noile autirităţi proprietare şi care deţin managementul spitalelor să accepte grilele de salaizare create de la nivel central (tot prin OU sau asumare de răspundere guvernamentală ).

10. Crearea instituţiilor medicale independente de administraţie şi de finanţator

Strategia a început să fie pusă în practică încă din 1997. În acest sens, LASS 145/1997 sugerează, indirect, că nu mai pot exista spitale, dispensare şi cabinete cu practică dependentă de stat sau de Ministerul Sănătăţii, ci insituţii de îngrijiri de sănătate cu contracte libere, cel mai frecvente cu Casele de Asigurări. Cu alte cuvinte, instituţiile de îngrijiri de sănătate ar trebui să fie şi independente economic. Iar independenţa economică presupune independentă financiară.
Cu toate acestea, chiar în acei ani (anii '90) existau Hotărîri de Guvern şi Ordonanţe de Guvern care vorbeau în continuare despre spitale şi cabinete ca fiind în subordinea Ministerului Sănătăţii (!). Acele acte normative, inferioare Legii, erau şi atunci, ca şi acum contradictorii cu Ordonanţa 124/1998 şi Legea 629/2001, privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor, şi Legea 170/2003, privind organizarea şi funcţionarea spitalelor.
Din acest punct de vedere, apare că nici în Decembrie 2010 nu există unităţi de furnizare de servicii de sănătate independente, cu excepţia cabinetelor medicale.

11. Credite pe termen lung şi cu dobînzi mici pentru profesioniştii cu practică independentă

Subiectul este dependent de promovarea şi dezvoltarea practicii indepedente în SIS. De asemeni, subiectul a devenit stringent odată cu dorinţa profesioniştilor (în special medici deţinători de cabinete medicale) de a fi dotaţi cu echipamente, tehnologie şi reactivi, precum colegii lor din ţările dezvoltate.
Deşi au existat luări de poziţie pentru susţinerea acestei strategii, mai ales din partea băncilor, mare lucru nu s-a făcut pînă acum. Iar aceasta se datorează lipsei de rambursare adecvată pentru profesioniştii din SIS .

12. Educaţia continuă adecvată

După 1990, procesul obligatoriu de a urma, într-un cincinal, o sumă de cursuri de "perfecţionare" a fost înlăturat. În acest mod, un mecanism, destul de bine pus la punct la nivel central, a fost schimbat. În acel moment, Centrul de Perfecţionare nu a mai reuşit coordonarea cursurilor de specialitate, proces preluat de numeroase alte organizaţii.
Infiinţarea Colegiului Medicilor pare a conduce către această organizaţie decizia de coordonare a cursurilor, sau chiar de organizare directă. În acest moment, pare a exista conflict de interese între activitatea coordonată de Colegiu şi Institutul de Perfecţionare, ce depinde de sau este parte a Ministerului Sănătăţii, chiar dacă sau tiocmani pentru că amîndouă sînt organisme ale Statutlui şi au aceeaşi menire. De principiu, CMR/OAMMR trebuie doar să enunţe care sînt criteriile de educaţie continuă, nu să organizeze această educaţie şi nici să controleze creditele aferente. În Europa, angajatorii sînt cei care, în baza criteriilor organismelor de drept public (tip CMR, OAMMR, CFR etc), adună numărul de puncte de educaţie continuă.
Aceata arată cît de pervers a ajuns sistemul organismelor profesionale (mai ales cel al OAMMR), atît la nivel financiar cît şi al transparenţei în acreditare.

D. Principiile din sistemele de asigurări sociale de sănătate şi lipsa de adecvare a strategiei în legea română

De la început, trebuie admis că un sistem există ca sistem, în măsura în care el se bazează pe legi. În 1993, Parlamentul României a ales ca SIS românesc să devină, din comunist, de tip germano-francez (bismarckian) , la fel ca în multe alte ţări din UE (tabelul 2). Astfel că legea asigurărilor sociale de sănătate (LASS) a fost votată în 1997.

 


Tabelul 2. Caracteriastici esenţiale ale sistemelor de asigurărilor sociale de sănătate din Europa şi Israel

1. Casele de asigurări din Germania, Elveţia, Israel, Belgia, Olanda şi Franţa nu sînt instituţii publice.
2. În Elveţia şi Israel, deşi totată populaţia este obligată să se asigure, ca în România, contribuţia obligatorie se varsă la cerere, fie către case de asigurări private, fie către bănci, în nici un caz către case de asigurări instituţii publice.
3. În Franţa, Belgia, Germania, Olanda sau Israel instituţiile respective sînt administrate de Adunări Generale ale contributorilor (cel mai fecvent, sindicate şi patronate) iar fondurile se constituie în fonduri mutuale, nu publice !
4. Statul nu administrează sistemele de asigurări sociale de sănătate !!

Ori, pentru SIS, cea mai importantă lege, la momentul Decembrie 2010, este Legea 95/2006, considerată a fi "a reformei în sănătate". Faptul că sistemul nu merge sau merge prost se datorează acestei legi, cu numeroasele ei modificări .
Legea ASS (145/1997) avea încorporat în textul ei (scrise explicit) 4 din cele 12 principii care guvernează orice sistem de asigurări de servicii de îngrijiri de sănătate (SIS). Între timp, OU 72/1998, 150/2002 şi L 95/2006 (toate inducînd modificări esenţiale în LASS) au denaturat sau eludat aceste principii, fie şi numai sugerate în cuprinsul altor prevederi (tabelul 3).


Tabelul 3. Principii care guvernează sistemele de asigurări sociale de îngrijiri de sănătate

1. Principiul solidarităţii
2. Principiul subsidiarităţii
3. Principiul descentralizării
4. Principul liberei alegeri
5. Principiul echităţii
6. Principiul reprezentativităţii
7. Principiul profesiei libere
8. Principiul libertăţii furnizorului independent de servicii de a stabili preţul serviciilor medicale
9. Principiul liberei folosiri a fondurilor de finanţare
10. Principiul negocierilor colective şi locale
11. Principiul demnităţii
12. Principiul prevederilor rezonabile (calitate, cantitate, buget limitat)


1. Solidaritatea (de esenţă social-democrată) înseamnă că cei care au bani plătesc pentru cei care nu au, judeţele bogate plătesc pentru judeţele mai sărace, civilii plătesc pentru militari, militarii pentru pensionari, pensionarii pentru copii şi aşa mai departe . De remarcat că existenţa unor case pentru militari, transportatori, magistraţi (OG 65/1998 şi OU 41/1998) încalcă acest principiu.
Încă din 1998, acest principiu a fost încălcat prin diferite OU (72,150), şi chiar prin L 95. Scutirea de contribuţie a numeroşi "scutiţi" încalcă de asemeni acest principiu !

2. Subsidiaritatea (de esenţă creştin democrată) înseamnă că organizaţiile locale (CJAS) sînt libere să facă ce cred mai bine pentru bunul mers local, fără a fi "încorsetate" de către "centru". În schimb, dacă au nevoie de ajutor, şi-l cer, CNAS sau/şi MS este obligată să-l dea. De remarcat că OU 30/1998, OU 72/1998, OU 180/2000, OU 150/2002 (toate de modificare a LASS), precum şi L 95/2006 încalcă acest principiu.

3. Descentralizarea (de esenţă liberală) înseamnă că managementul local (CJAS) este independent de managementul central (CNAS). Ord. 150/2002 desfiinţează de drept acest principiu ! El nici nu mai este enunţat ! Nici L 95/2006 nu se mai referă la el.

4. Libera alegere (de esenţă liberală) înseamnă alegerea preferenţială a medicului, instituţiei (spitalului) şi casei de asigurări. De remarcat că instituţia medicului de familie încalcă acest principiu.
Acest principiu stabileşte şi că managementul Caselor de Asigurări este dependent de alegerea liberă a celor care contribuie la formarea fondului de ASS.
Ord 150, precum şi L 95/2006 încalcă acest principiu, atunci cînd interzic alegerea liberă a conducătorilor caselor de asigurări de sănătate!
În plus, CoCa şi NCoCa din anii 2008-9-10-11 încalcă acest principiu la alegerea laboratoarelor de analize şi servicii paraclinice pentru asiguraţii OPSNAJ şi MTTC.

5. Echitatea înseamnă că oricine, indiferent de sex, rasă, naţionalitate, religie, apartenenţă politică sau alt gen de minoritate are acelaşi drept la îngrijiri de sănătate. Acest principiu se regăseşte însă în normele de aplicare, dar este limitat în aplicare prin neacrodarea de fonduri adecvate sistemului.

6. Reprezentativitatea înseamnă ca fiecare grup de interese din SIS să se regăsească în cadrul contractual. De remarcat că toate actele normative de după L 145/1997 încalcă acest principiu. Toate fac abstracţie de grupul de interese al managerilor de spitale, de sindicate, de organizaţii patronale, al autorităţilor locale, ca reprezentanţi ai furnizorilor de servicii. În schimb apar ca "contractori" organizaţii profesionale de drept public, ale Statutlui, reprezentante de fapt ale pacienţilor pentru buna exercitare a profesiei de medic şi ale altor profesionişti (tip CMR, CFR, CMDM, OAMMR), precum şi direcţiile sanitare, ce nu au ce căuta, ca organism deconcentrat al MS.
Dar, în fond, chiar din 1998 şi pînă acum (OU 30, 72, 150, L 95) desfiinţează de drept acest principiu, atunci cînd afirmă că numai Guvernul şi CNAS poate decide, în cadrul sistemului despre modul în care apare Contractul cadru (CoCa), lista de medicamente compensate etc.

7. Profesia liberă înseamnă că nu pot încheia contracte decît profesionişti autorizaţi de către organizaţii profesionale de drept public. Problema NU este rezolvată, pentru că se face confuzia dintre profesia exercitată în mod independent şi profesia exercitată în mod salariat .
Profesia liberă înseamnă dreptul de a putea exercita profesia în cabinet, individual, şi nu de a o exercita în spital. Aici apare proasta înţelegere a diferenţei dintre înregistrarea medicului (profesionistului din sistem) şi acordarea către acesta a dreptului de a profesa liber şi independent.

8. Libertatea furnizorului de a stabili preţul serviciului medical înseamnă ca pe fiecare intrare de dispensar, policlinică, spital, cabinet să fie afişat preţul cerut de profesionistul titular sau proprietar pentru serviciul acordat.
Acest principiu este aplicabil, dar nu este foarte adecvat pus în practică. Experienţa din 2000, la introducerea coplăţii pentru prescripţie, şi 2003, la introducerea coplăţii pentru consultaţii, nu a fost pozitivă: în realitatea din teren se observă că pacientul român nu plăteşte pentru servicii medicale cu plată. Ca urmare, nu se mai prezintă la acele servicii (vezi şi bibliografia legată de coplată ).

9. Libera folosire a fondurilor de finanţare înseamnă că nici un terţ plătitor sau proprietar (dacă acesta este statul) nu are dreptul de a interveni în coordonarea bugetului furnizorului de servicii. În ţările democratice, acest principiu se mai numeşte split provider/purchaser.
De remarcat că normele (CoCa) încalcă acest principiu încă din 1998, iar L95, în uz, continuă ]ncălcare principiului. Aceasta se întîmplă, mai ales pentru spitale.

10. Negocierile colective şi locale înseamnă dreptul profesioniştilor, deja organizaţi în sindicate, fie în asociaţii patronale sau de alt gen, şi de a negocia cu finanţatorii (CNAS şi CJAS) valori ale punctului, tarife, probleme de timp de muncă, odihnă, aspecte salariale etc. De remarcat că acest principiu nu se aplică încă.
Legile în vigoare nu ţin seama de acest principiu şi îl ignoră plenar. În plus, CoCa şi NCoCa încalcă şi contractele colective de muncă pe ramura sanitară şi asistenţă socială (cod CAEN 85), semnate atît de MS, cît şi de CNAS.
La acest principiu trebuie aduse unele precizări de pe poziţii de susţinere a interesului economico-social al medicilor, prin efort sindical:
 Clarificarea modului de atribuire a rolurilor în SIS între sindicate, patronate şi organisme profesionale de drept public;
 Modificarea Legii contractelor colective de muncă pentru a permite sindicatelor profesionale (cum este sindicatul medicilor şi federaţia sindicatelor medicilor, i.e. CFSMR) de a putea avea reprezentativitate prin sine la nivel de ramură, unitate şi grup de unităţi .
De scos în evidenţă şi că nu se pot face modificări de personal şi de organigramă a insitituţiilor medicale fără consult sindical şi fără aprobarea explicită a acţiunilor în acest sens (precum este scris în contractele de muncă ).

11. Demnitatea profesioniştilor din SIS în România este în continuare grav încălcată prin salarizarea complet aberantă, comparativ atît cu alte categorii profesionale din ţară, cît şi cu prioritatea problemei în societate. Aplicarea LASS între 1998 şi 2010, nu a reuşit să amelioreze această problemă. În plus, OU 118/2010, coroborată cu Legea 330/2009 încalcă acest principiu.

Despre venitul medicilor

Acum, în 2010, în SIS Românesc există medici salariaţi în instituţii medicale şi medici ce posedă, ei, insituţiile medicale (cabinete şi laboratoare). Fenomenul transformării medicilor salariaţi din ambulatoriu în medici cu practică independentă este un pas spre acceptarea standardelor ţărilor dezvoltate (UE, USA şi Japonia).
Peste tot în lume, instituţia medicală este desemnată sub termenul de « furnizor de servicii medicale ». Ea, insituţia sau furnizorul, fie el cabinet, laborator sau spital, este elementul cheie în relaţia economică din SIS.
Din punct de vedere economic, o instituţie este rentabilă, adică poate oferi servicii, dacă este corect "finanţată", iar aceasta se întîmplă atunci cînd cheltuielile sale sînt "acoperite". Circa 70% din cheltuielile oricărei instituţii medicale din lume ( ! ) se face cu veniturile personalului. De fapt, o analiză economică corectă conduce la ideea că sustenabilitatea politicii salariale este baza oricărei întreprinderi medicale. Cu alte cuvinte, dacă nu ai bani de salarii/venituri, nu are rost să investeşti în instituţii de sănătate !!
De aici pleacă o altă întrebare. Este, acum, SIS românesc în stare să plătească european numărul de profesionişti din sistem (medici ş.a.) pentru a înfiinţa sau menţine instituţiile existente ? Datele prezentate mai sus, prezintă faptul că SIS românesc nu a retribuit corect medicii din România. De aici, două posibilităţi, neexclusibile una pe alta:
 Politica salarială a fost « ocolită » de clasa politică, implicată în sau datorită unor interese, neclare, de tip « grupuri de interese » .
 Privit din punctul de vedere al structurii sistemului, în România, acum, lucrează prea mulţi medici.
Este dificil a face o afirmaţie neacoperită de argumente solide referitoare la faptul că, acum, în Decembrie 2010, în România există surplus de medici. Dar, prin argumentaţia din acest material veţi vedea că exact aceasta este situaţia.
Dacă se priveşte numărul de medici, repartizat la numărul de locuitori, se poate admite că numărul de medici din Romnânia este mic. Dar problema, pusă în acest fel, este falsă.
Problema cheie este: cîţi medici îşi poate România permite pentru a îi plăti precum medici (adică nu precum alte categorii de salariaţi sau profesionişti independenţi).
S-a afirmat că, chiar şi dacă rata cheltuielilor pentru sănătate devine mai mare (« evident în urma creşterii veniturilor », s.n.), şi dacă angajarea medicilor este asigurată, nu este de permis ca medicii să piardă din puterea lor de cîştig datorită creşterii numărului lor. Aceasta poate cauza probleme de deteriorare a calităţii medicilor (« serviciilor medicilor », s.n.). De aceea, guvernele trebuie să controleze programele de formare de medici prin păstrarea nivelului de promovări în profesie sub nivelul din USA (aproximativ 2,3 medici/1000 locuitori).
Acestă poziţie este bazată pe modelul Feldstein, în care există un anumit grad de interdependenţă între 4 factori:
• Insituţii şi organizare;
• Număr de profesionişti;
• Piaţa de formare (Universităţile de Medicnă);
• Cererea pacienţilor.
Acest model poate fi simplificat, prin excluderea pieţii de formare de profesionişti. În acest model, cererea de servicii este dependentă de compoziţia demografică şi de adresabilitatea de « vecinătate ». Numărul de medici este dependent de politica de formare şi de angajare, amîndouă sub control strict guvernamental (vezi de exemplu, examenul de rezidenţiat, organizat de MS). Aceşti factori generează cîştigul unei instituţii, ca raport între cheltuieli şi veniturti.
De aici rezultă că venitul medicilor nu este decis de piaţa liberă, ci de comandamente politice ce controlează, monopolist sau monopsonist (vezi ante), piaţa.
În plus, venitul este determinat de adresabilitate. Iar adresabilitatea depinde de densitatea de medici; cu cît vor fi mai mulţi medici, adresabilitatea va fi mai mare. Dar cu cît vor fi mai mulţi medici, cu atît ei vor fi plătiţi mai prost pentru că bugetele sînt fixe.
Marea majoritate a veniturilor medicilor salariaţi provine din salariile lor oferite de angajatorul spital (institut naţional). Majoritatea spitalelor din România îşi cîştigă veniturile din contractele cu casele de asigurări. Marea majoritate a medicilor cu practică independentă îşi cîştigă veniturile din contactele cabinetelor lor cu casele de asigurări.
Veniturile medicilor salariaţi sînt stipulate în lege. Ei nu pot încă să-şi negocieze salariile, deşi într-o interpretare "largă", contractul colectiv de muncă permite aceasta. Dacă ar putea să-şi negocieze salariile (aşa cum se întîmplă în spitalele din UE), ar fi evident că salariile lor ar fi proporţionale cu numărul de medici (profesionişti) din spital (din moment ce aproximativ 70% din bugetul unui spital este folosit pentru fondul de salarii).
La fel ca şi la medicii salariaţi, la medicii salariaţi atipici (cei cu cabinet - vezi faptul că CNAS este semnatar al unui contract colectiv de muncă pe ramură), venitul se realizează tot prin contract cu CAS. Factorul de care depinde modul în care se realizează venitul unui cabinet este « valoarea punctelor ». Valoarea punctelor este unică pe ţară şi este dependentă de totalitatea puntelor realizate de toţi colegii pe ţară.
De aici, rezultă că valoarea unui punct poate creşte numai dacă mai puţini medici împart un număr constant de pacienţi !!!

12. Prevederile rezonabile susţin că, din trei factori, ce sînt ceruţi pentru buna funcţionare a unui serviciu de îngrijiri, să nu poate fi respectaţi decît maxim doi dintre ei. Astfel, nu se poate obţine calitate şi cantitate cu buget limitat, sau, dacă se doreşte calitate cu buget limitat, volumul de muncă va fi mai scăzut. Legea 95/2006 cu modificările ulterioare nu atinge problematica acestui principiu.

E. Sensul acţiunilor prin lipsă de strategie în SIS românesc

Reforma este ca o scenă. Şi ca orice scenă are nevoie de actori. "Actorii" reformei în SIS au fost nominalizati . Cei mai importanti sînt: 1. cei care decid politica (adică Min.Sănătăţii), 2. cei care furnizează serviciile de sănătate (mai ales, medicii - şi organizaţiile acestora ), 3. consumatorii serviciilor de sănătate (adică cetăţenii, organizaţi sub forme diverse, dar cel mai des ca organizaţii nonguvernamentale ) şi 4. instituţiile de formare şi cercetare în domeniul managementului sistemelor de sănătate.
De remarcat că participarea tuturor acestor actori este obligatorie.
În acest moment, participarea acestor actori pe scena reformării SIS este difedrită şi dezechilibrată:
• MS a iniţiat LASS în 1993 şi susţinut aprobarea ei în 1997; a iniţiat experimentul Mincu în 1994, a susţinut formarea CNAS în 1998 şi a urmărit aplicarea corectă a CoCa pe perioada 1998-2000;
• MS a intervenit brutal în evoluţia spre reformare a sistemului în 1998, prima dată, prin OU 72/1998, prin modificarea drastică a reprezentării în sistem, şi apoi în 2002 prin OU 150/2002. Ulterior a elaborat cadrul centralizat al Legii 95/2006;
• Organizaţiile medicilor au avut un cuvînt de spus între 1993 şi 2001; din acel moment, rolul lor a diminuat drastic, din cauza confuziei dintre sindicatul medicilor (numit Camera Federativă a Sindicatelor Medicilor din România) şi colegiul medicilor ;
• Cetăţenii se simt marginalizaţi în procesul de reformare a sistemului, un cadru mult prea tehnic pentru înţelegerea neofiţilor;
Motivul pentru care sensul strategic al reformării a fost deturnat este generat de proasta aplicare a principiilui ORFAN şi de faptul că acţiunile "reformei:" sînt caracteristice principiului celor 5 F .

Principiul ORFAN a fost initiat de prof. Rosabeth Moss Kanter (Harvard) ; ea afirma că reforma trebuie să fie:
• Orientată, spre ceea ce este esential, în cazul SIS românesc spre aplicarea celor 12 principii citate; ceeace am demonstrat că nu este;
• Rapidă, nu este indicat de a trăi in mlaştina criptocomunismului, de exemplu, de peste 20 de ani;
• Flexibilă, circumstanţe neprevăzute pot apare, dar ele trebuie cu grijă înlăturate (de exemplu, ar trebui aplicate acţiunile de "pilot"), ceea ce nu s-a făcut;
• Amicală, prin implicarea tuturor în discuţii şi decizii; acest aspect este chiar interzis de actualele acte normative (transparenţa este în suferinţă );
• Nostimă, dacă oamenii constată că pentru ei este făcută, vor participa cu bucurie şi conştiinţă.

În schimb, realitatea romanească arată că avertismentele prof. Kanter nu au fost luate în considerare; astfel reforma românească este tributară principiului CELOR 5 F:
• Fragmentată, începută din 1991, ea este cînd accelerată (1994-1995, 1998-2000) cînd stopată (1992-1994, 2001-2002, 2008-2010);
• de Faţadă, numai pentru un interes imediat, fie electoral (ca în 1995, 2000, 2004, 2008 ), fie legat de coordonarea macrofinanciară cerută de Banca Mondială şi Fondul Monetar Internaţional (ca în 2001);
• într-o atmosferă Feudală; vezi de exemplu, lipsa de consistenţă a Adunării Reprezentanţilor în CNAS sau a Consiliilor de Administraţie în CNAS şi CASJ ;
• cu oameni cuprinşi de Frică; vezi de exemplu acţiunea în forţă a autorităţilor atunci cînd cineva li se opune ;
• Fugăriţi pentru convingerile lor şi pentru punctele lor de vedere diferite (vezi ante).

Urmarea crizei ţării în context internaţional a condus la scoaterea tuturor acestor racile la suprafaţă. Incapacitatea finanţatorilor SIS să plătească toate actele medicale cu care pacienţii erau obişnuiţi în anii trecuţi, are drept cauză, de fapt, inexistenţa în activitatea zilnică a principiilor enunţate mai sus.
De aici, pleacă toate modificările de tip "hei-rupist" ale actelor normative şi de inovare a unor proiecte neadecvate pentru limitatrea costurilor din SIS, în 2010:
 Introducerea proiectului de lege pentru coplată, ca element de "plată" şi nu de "coplată", pentru creşterea finanţării cu peste 30% şi 1-2%
 Modificarea modului de compensare al medicamentelor, pe clasă terapeutică şi nu pe DCI; prin HGR CoCa per 2010 modificat; criticat de noi în numeroase rînduri ;
 Limitarea contractărilor pentru spitale, laboratoare şi servicii paraclinice, prin NCoCa;
 Reducerea tarifelor pentru investigaţii, cu 12,5%, prin NCoCa;
 Reducerea valorii punctului în consultaţii de specialitate, prin NCoCa;
 Reducerea veniturilor medicilor de familie prin reducerea ponderii capitaţiei de la 85/15 la 70/30%, prin CoCa per 2010, cu pregătirea reducerii la 50/50 în CaCo per 2011;
 Reducerea salariilor tarifare în sistemul bugetar cu 25% (OU 118/2010);
 Reducerea nivelurilor sporurilor, prin OMS 547/2010, cu anexele.

Una din afirmaţiile directoarei CNAS, referitoare la incapacitatea finanţatorului de a plăti actele medicale, a fost "inflaţia de acte medicale în România" . Aceasta înseamnă că sînt prea multe consultaţii, prea multe investigaţii de laborator şi prea multe internări în spitale.
Realitatea, susţinută şi de noi, aceasta este (vezi şi tabelul final).
Cum poate moderarea acestor date să conducă la reformarea sistemului sau cum poate un sistem reformat să modereze inflaţia de acte medicale din România ?

F. Propunerile CFSMR pentru reformarea sitemului

De la începutul anului 1998, s-a observat că "multe nu merg" în SIS. Ulterior, s-a afirmat şi că o asemenea criză de sistem nu a mai existat în România în ultimii 60 ani , . Dar, lucrurile nu au mers bine nici între 2003-2010. Numai că nimeni nu a vrut să reformeze sistemul, deşi poziţia noastră în media, şi numeroasele analize efectuate o arată:
O analiză atentă arată că lucrurile "nu merg" din cauză că:
• Nu se respectă principiile ASS;
• Fluxurile financiare sînt monopoliste/opsoniste ;
• CAS sînt organizate paternalist;
• Independenţa furnizorilor de servicii este limitată;
• Nu există contracte, ci hotărîri de Guvern;
• Bugetele sînt controlate centralizat.

Ce ar fi de făcut ! Simplu:

1. Modificarea cadrului legislativ şi normativ pentru a permite exprimarea corectă a principiilor şi strategiilor enunţate în acest material;
2. Desfiinţarea monopsonistă a CNAS;
3. Respectarea independenţei CASJ şi definirea clară a faptului că fondurile sînt private (mutuale);
4. Clarificarea relaţiilor între organismele existente în SIS: sindicate, patronalte, colegii;
5. Clarificarea relaţiilor dintre organismele medicilor şi supraproducţia de medici din Facultăţile de Medicină.

1. Organizarea Caselor de Asigură de Sănătate

CAS judeţene trebuie să fie instituţii independente, organizate teritorial (NU profesional). Legea trebuie să puncteze acest fapt. Ele trebuie să fie independente de organismele autorităţilor locale şi centrale. Ele trebuie să fie independente de MS şi CNAS (mai ales), precum şi de Parlamentul României. Astfel, ele nu au de ce să fie "ordonatori de credite".
CNAS trebuie să fie, de asemeni, o organizaţie independentă de structurile de mai sus. Ea nu trebuie să fie organismul centralizator al CASJ, ci numai un organism care să coordoneze mecanismele de acţiune dintre CASJ, dintre CASJ şi furnizorii de serivcii şi dintre CASJ şi propriii lor asiguraţi. Nici CNAS nu are de ce să fie "ordonator de credite".
Cum orice fel de organizaţie democratică are două nivele de structurare , atît CASJ cît şi CNAS trebuie să aibă componente de tip strategie-politică şi, respectiv, execuţie-operaţional.
Aceasta se traduce, în fapt, prin punerea în aplicare a vechii Legi 145/1997, privind asigurările sociale de sănătate. Acolo, se arată extem de corect cum trebuie să fie organizate CASJ şi CNAS, pe cele două paliere expuse:
• Adunarea Generală a Reprezentanţilor (AGR) reprezintă palierul strategic care coorodonează politica organizaţiei. Adunarea Generală trebuie aleasă la nivel teritorial, respectiv la nivel naţional. Nivelul naţional este suma alegerilor locale.
În Legea 145/1997, AGR era formată din aleşi din rîndul salariaţilor (sindicate), patronilor (patronate), pensionarilor (vîrstnicilor), liber-profesioniştilor, studenţilor, agricultorilor. Aşa ar trebui să se întîmple şi acum, în funcţie de calitatea de contributor la fondul de asigurări. Actualul Cadm trebuie desfiinţat şi reorganizat conform Legii 145/1997. Aceasta se face prin Lege.
• Consiliul de Administraţie, ca factor de execuţie, numit de către AGR. Nominalizarea se poate face conform Statutelor CAS, fie prin numire directă, fie prin concurs. Evident că cei care fac parte din CAdm nu pot fi membri ai AGR.
AGR stabileşte politica. Aceasta înseamnă strategia organizaţiei. În fapt, AGR stabileşte: bugetul de venituri şi cheltuieli, componenţa CAdm, descărcarea de gestiune, politica de creştere a contributorilor, mecanismele şi tipurile de contracte cu diferiţii furnizori de servicii de sănătate, relaţiile cu terţii şi cu alte CAS.
CAdm administrează banii AGR. Adică pune în aplicare contractele cu furnizorii; participă la comisiile de acreditare etc. CAmd dă seama în faţa AGR.
Cu alte cuvinte, este necesară modificarea L95/2006 pentru a o aduce în poziţia din 1997 (pare paradoxal, dar legea din 1997 era mai bine alcătuită strategic).

2. Circuitul financiar şi colectarea fondurilor

Precum am prezentat mai sus, Asigurările Sociale de Sănătate fac parte din ceea ce se numeşte circuit financiar "foarte scurt". În esenţă, ASS sunt formate din fonduri private !!! Legea 145/1997 stabilea că fondurile obligatorii pentru ASS vor fi strînse de către CASJ, la nivelul CASJ.
Prin acest mecanism, în 1999 s-au strîns 1 miliard USA iar în 2004 s-au strîns 2 miliarde Euro. În 1998, fondul a fost transferat în bugetul consolidat al statului (figura 5). În 2003, fondul de sănătate a fost deturnat legal: s-a instituit un fond unic de strîngere a banilor din sănătate, pensii şi şomaj, iar fondurile CAS au ajuns la Min. Finanţe. De atunci a început şi criza importantă din 2003, continuată şi în prezent. Aceata sugerează că banii destinaţi sănătăţii nu au ajuns la sănătate .
Legea 95/2006 cu modificările ulterioare au centralizat şi mai mult banii pentru sănătate. Acest fapt trebuie modificat, printr-o nouă lege sau prin punerea în aplicare a L 145/1997. Este posibil ca politicienii să nu dorească modificarea legii. Pare a exista un consens de comportament politic faţă de « banii sănătăţii » : Să nu ajungă la sănătate. Fie că este vorba despre CDR (1997-2000), PSD (2000-2004), PD (2004-2006), PNL (2006-2008), PDL (2009-2010) !
Legea trebuie să impună un circuit scurt de flux financiar (vezi figura 1).
În esenţă, banii contribuabililor trebuie strînşi local. Ei trebuie să rămînă la nivel local, să nu fie votaţi ca buget în Parlament. Votul asupra lor să aparţină Adunării Generale a Reprezentanţilor.

3. Case de sănătate cîte regiuni de dezvoltare există

Dacă acceptăm ideile că o CAS trebuie să fie independentă de puterea politică locală şi centrală, că trebuie să fie condusă prin două niveluri de organizare, că trebuie alcătuite pe baze teritoriale, şi nu şi profesionale, atunci, următorul pas în organizarea unor astfel de case ar fi unul tehnic. Este vorba despre numărul de contributori care să poată susţine economic o astfel de casă independentă.
Consensul experiţilor privitor la sumele de bani cu care poate trăi o CAS conduce la ideea că la ea trebuie să contribuie 1,5-2 milioane de locuitori . În aceste condiţii, în România ar trebui să existe 10-11 CAS. Dar, cum multe judeţe sînt destul de sărace, ar trebui redus numărul potenţialelor 10-11 CAS la 8-9.
De la considerentul economic, se poate trece la acceptarea politică. Motive ale regionalizării propuse la nivelul Comisiei Europene pot exista şi la nivelul României (vezi în Klaric, 2005 ):
Comisia Europeană a propus clasificarea euroregiunilor pe trei paliere populaţionale (vezi în Klaric, 2005). Raportat la suprafaţa regiunii, România poate accepta poziţia NUTS 2, în care fiecare arie are repartizat maxim 3 milioane locuitori. De aici, ideea că ar putea exista 7-8 CAS.
Dacă poziţia economică a Comisiei Europene ar rămîne neschimbată, în sensul neschimbării celor deja create 8 euroregiuni ale Româniai (vezi figura 6), atunci ar fi ca numărul CAS să tindă spre 8. Totuşi, şi în România sînt voci care sugerează că 8 euroregiuni ar fi prea puţine şi că 10 ar repartiza mai bine structura socială şi economică a ţării.
Iată argumente suficiente pentru a accepta numai 8-10 Case de Asigurări de Sănătate în România.

4. Clarificarea atribuţiilor sindicale vs colegiale

Pentru a permite ca venitul medicilor să fie corect apărat de instituţiile sindicale ale medicilor, este necesar ca ele să aibă un cuvînt de spus în cea ce se numeşte numerus clausus.
Primii paşi au fost creaţi de CoCa/2010, dar aplicarea lor şi inclaritatea privind toate capitolele de asistenţă medicală nu au condus la nici un rezultat.
Sub acest aspect, trebuie conferit sindicatelor medicilor (inclusiv a celor cu cabinete medicale ) dreptul de a stopa intrarea în sistem a altor colegi (vezi mai sus: acreditarea suplimentară de cabinete conduce la scăderea venitului cabinetelor). Pentru că (aşa cum am scris mai sus) valoarea venitului unui cabinet poate creşte numai dacă mai puţini medici împart un număr constant de pacienţi şi de servicii (la un buget fix)!!!
În esenţă, ar trebui ca să existe un consens între MS, CASJ, sindicatele medicilor şi Facultăţile de medicnă asupra producţiei de medici în România şi a dezvoltării cariei lor.

5. Modificarea mecanismului de contractare

Legea trebuie modificată pentru a permite furnizorilor de servicii independenţi să negocieze cu case de asigurări independente de puterea politică. Actualul CoCa este o HGR. Ori, în L 145/1997, CoCa era un contract ratificat de Guvern . Trebuie ca legea să modifice ceea ce este azi HGR, acum de fapt, un cadru contractual (CaCo), către un adevărat CoCa.

6. Spitale independente

Se discută despre Reformă, cu precădere despre marile cheltuieli din spitale şi per pat de spitalizare. Aşa este. Se propune scăderea numărului de spitale şi de paturi în spitale. Este corect.
Dar, reducerea numărului de spitale şi de paturi în spitale nu trebuie urmată de scăderea veniturilor medicilor, ci dimpotrivă. Ori, la noi, numai MS doreşte să-şi prezerve banii, nu doreşte ca salariaţii să trăiască mai bine.
De aceea, noi nu putem fi de acord cu poziţia MS. Noi dorim ca reducerea numărului de paturi şi de spitale să nu afecteze interesele membrilor noştri.
De aceea, noi propumen ca spitalul să fie independent, în cadrul colectivităţii loclae, spre binele colectivităţii. Acolo se pot lua deciziile cu privire la finaţarea prin programe a ceea ce este necesar pentru un spital şi tot acolo se va putea negocia salarizarea personalului. Numai că autorităţile locale să negocieze corect, nu să impună poziţia politicienilor corupţi. Pînă cînd comuniatea locală nu va avea forţa de a susţine un spital, acesta va fi tributar mentalităţilor comuniste.
Punerea în aplicare a finaţării locale şi negocierii locale se poate face prin renunţarea de către Guvern şi MS a prerogativelor lor, pentru a permite aplicarea principiilor enunţate mai sus (printre care şi cel al negocierilor locale).
În acest context, este de observat că, la fel de important, este ca să scadă presiunea de angajare a medicilor. Presiunea care există acum apare prin marele număr de studenţi la medicină care sînt produşi în fiecare an de facultăţile de Medicină din ţară .
De aceea, reprezentanţii spitalelor trebuie să aibă dreptul să negocieze cu Facultăţile de Medicină să scadă numărul de absolvenţi şi, prin aceasta, supraproducţia de medici din România. Acest fapt nu se poate produce decît prin impunerea unei prevederi legislative în acest sens, fie în Legea sănătăţii, fie în cea a Educaţiei şi Învăţămîntului.


G. Concluzii

1. Acceptarea, la nivel politic, a principiilor pe care se clădesc asigurările sociale de sănătate, prin enunţarea lor în legi şi prin enunţarea semnificaţiei lor, precum şi prin enunţul în legi, norme şi regulamente a modului de punere a lor în aplicare, cu scoaterea în evidenţă a principiilor solidarităţii, subsidiarităţii, descentralizării şi liberei alegeri.
2. Aceasta ar conduce la apariţia ideei de a construi Case de Asigurări de Sănătate independente de puterea politică, fie ea organizată central sau local.
3. Corolarul afirmaţiei de mai sus este organizarea de alegeri locale şi generale pentru Adunările Generale ale Reprezentanţilor unor CASJ/CNAS independente.
4. În acest caz, fondurile contributorii obligatorii trebuie să fie gestionate de organisme organizate pe două paliere: strategic-politic şi operational-executiv; primele alese, cele de-a doua, numite de prima, la nivel local şi prin excluderea lor de la bugetele centrale sau locale.
5. Datorită faptului că, tehnic, un astfel de organism trebuie să aibă fonduri generate de 2-3 milioane de locuitori, se poate accepta euroregionalizarea economică a României pentru a putea accepta ca numai 8-10 CAS să existe în ţară.
6. Sindicatul medicilor (CFSMR, prin altele, dacă există altele) să aibă dreptul de a negocia pentru medicii salariaţi şi pentru cei cu practică independentă venituri şi salarii, aşa cum acum nu se poate.
7. Numărul de medici să fie stabilit prin negocieri de către cei interesaţi: sindicate, patronate, spitale, minister, case de asigurări, ceea ce azi nu există încă. Prin aceasta, facultăţile de medicină vor accepta un numerus clausus, aşa precum există în multe ţări din EU.
8. Modificarea legislativă în ceea ce priveşte atribuţiile sindicale care acum sînt oferite de lege organismelor de drept public ce organizează profesiile din SIS, prin modificarea corelativă a L sindicatelor 54/2003 şi a unor prevederi din L 95 .
9. Acordarea reprezentativităţii în funcţie de numărul de profesionişti şi NU în funcţie de suma totală a salariaţilor, prin modificarea a L130/1996R.

Dr. Dan Peretianu
Vice-Preşedinte al Camerei Federative a Sindicatelor Medicilor din România
Preşedinte CSFMR (1998-2010)
Vicepreşedinte CFSMR (1993-1998)


Figura 1. Sisteme de servicii de sănătate. Control politic, circuite financiare şi de servicii.
Cadru general


GUVERN SAU AGENŢI

Tipăreşte pagina - Elemente de reformare a sistemului de sănătate în 2010 senat de Dr. Dan Pereţianu Trimite unui prieten - Elemente de reformare a sistemului de sănătate în 2010 senat de Dr. Dan Pereţianu

publicat de admin

Înapoi la Analize despre sistemul de îngrijiri de sănătate
Newsletter

Înscrieţi-vă la newsletterul nostru şi veţi fi la curent cu ultimele informaţii publicate pe site.

Chestionar

Care este poziția dvs față de modul în care a fost rezolvat de MS diferendul legat de gărzile medicilor

Sînt de acord să se semneze 2 contracte cu spitalul
Este ilegal a se semna cu același angajator 2 contracte
Trebuie oricum pus în aplicare aliniatul 6 al OUG 20
Nu am nici o părere
Centru Media
Comunitatea medicală
Colegiul Medicilor din România