Inchide

Trimite unui prieten

Inflaţie de acte medicale semnat de Dr. Dan Pereţianu

De ce există inflaţie de acte medicale în România?

Dr. Dan Pereţianu



Într-o emisiune televizată la care am participat , Directoarea CNAS, dr. Adina Geană, a afirmat că nu sînt bani pentru sănătate în România, datorită "inflaţiei de acte medicale".
A fost prima afirmaţie de acest fel a unui oficial al MS / CNAS în ultimii 10 ani. O poziţie asemănătoare a avut Secretarul de Stat (Ministrul Adjunct) Dr. Radu Deac în 2001, venită după o afirmaţie radiofonică a Premierului Adrian Năstase , care acuza şi numărul dublu de internări din acea perioadă .
Afirmaţia dnei Geană pare surprinzătoare, atunci cînd se afirmă totodată că medicii pleacă din ţară (alături de mult mai multe asistente), că spitalele nu¬-şi fac datoria, că, pentru prea multe analize de laborator, cetăţenii trebuie să plătească din buzunar (out of pocket ). Cum de există « inflaţie », cînd noi ne aşteptatm să fie şi dorrim să fie şi mai multe acte medicale decît există !!
Şi totuşi, afirmaţia Dr. Geană este adevărată. Cifrele seci ne-o confirmă (tabelul 1).

 

Acte medicale

Număr

2009 date

CNAS 7

2008 date

MS (2010)

2008 date

CNAS

2007 date
CNAS
2006 date
CNAS
2005 date
CNAS
Număr 2004
Număr 2003
Număr 1998

Consultaţii

la medicul

de familie

58.891.060
30.000.000
54.472.970
Nu există
date
63.661.733
60.287.762
  11.330.216
46.298.500

Medicul de

familie,

în afara

programului

  558.203
            46.298.500

Consultaţii

la medicul

specialist din

ambulatoriu

19.778.257
20.282.860
        17.307.705
4.075.314 !!
sau (?)
46.298.500

Medicul specialist

din ambulatoriu,

în afara

programului

  180000                

Consultatie

efectuată de

serviciul

de ambulanţă 

  60.167           1.666.143 !!  36.474 !!   

Consultaţii la UPU

pentru pacienţii

care nu

sunt urgenţe

  2.073.806
             
Spitalizare de zi
2.332.712
2.699.280
1.262.686
1.894.452
1.493.728
1.632.550
1.456.200

1148637 * 4

= 4.594.548

4.572.797
Teste de laborator
35.543.958
33.215.968
32.866.976
31.553.568
29.981.546
28.075.227
28.480.977
20.844.576
 

Radiologie şi

imagistică,

explorări

funcţionale, etc.

2.420.499
2.367.068
2.944.852
2.310.139
2.151.083
2.173.080
28.480.977
20.844.576
 
CT
  118.896
        28.480.977
Nu există date
 
RMN
  80.402
        28.480.977
Nu există date
 
Scintigrafie
  6.363
          Nu există date
 
Angiografie
  3.171
          Nu există date
 

 

În aceste condiţii, ar trebui de aflat care sînt cauzele şi dacă fenomenul observabil la nivelul diferitelor componente ale sistemului de îngrijiri de sănătate este pozitiv sau negativ, dacă unul sau altul din componente poate fi ajustat şi cum.
Cu toate acestea, « inflaţia » nu este de dată recentă: creşterile faţă de valorile din 2004 sînt de numai pînă la 25% (vezi tabel şi figuri). Ar rezulta că restul de creştere, de 75%, se datorează anilor 1999-2004.
Un argument pentru aceasta ar fi şi cheltuielile CNAS pentru serviciile din această perioadă (tabelul 2):

  1999
2000
2001
2002
2003
Cheltuieli totale (ROL) 1595810000
2553470000
3742310000
4834940000
6228250000
  2004
2005
2006
2010
 
Cheltuieli totale (ROL) 7001370000
7624390000
9010660000
15725390000

 


Se observă că bugetul din 2010 este de 10 ori mai mare decît cel de acum 12 ani. Dar, faţă de 2006, bugetul este de numai 1,75 ori mai mare. Ceea ce sugerează că « inflaţia » a fost realizată cu mulţi ani în urmă.
Ar însemna că au fost realizate, dacă preţul serviciului ar fi rămas la fel, de 10 ori mai multe acte medicale. Dar, cum preţul actelor a crescut şi el, dar nu de 10 ori, diferenţa apare prin « inflaţia » de acte medicale.

 

Asistenţa medicală primară: medicul de familie

În vestul Europei, de exemplu, în Marea Britanie, Suedia, Danemarca, etc, medicul de familie este considerat un « gate-keeper ». Acelaşi lucru a fost propus şi pentru sistemul românesc în 1999, data introducerii sistemului de cabinete medicale ale medicilor de medicină generală « de circă », deveniţi medici « de familie » cu cabinet individual.
Termenul de « gate keeper » trebuie înţeles ca « portar pentru spital ». Astfel, în România, în 1999 (septembrie), au apărut în România circa 10 000 de « portari » pentru spitalele din România. Odată cu apariţia acestora, numărul de internări din spitale a crescut.
Fenomenul poate fi considerat un paradox, din moment ce « medicul de familie » a fost creat pentru a limita internările în spitale şi nu de a îl creşte. Dacă este aşa, atunci nu medicul de familie este « vinovat » de creşterea numărului de internări în spitale.
Dar ce este cu creşterea numărului de consultaţii ! Ei bine, medicul de familie a fost creat tocmai pentru ca lui să-i crească numărul de consultaţii, dar fără a fi plătit pentru că-i creşte numărul de consultaţii. De aceea, pentru medicul de familie a fost « pregătită » plata « per capita » . Adică medicul de familie, spre deosebire de medicul de circă, plătit per salariu fix, şi angajat la unitatea juridică numită spital, a devenit plătit pentru o listă de capitaţie.
De aceea, creşterea numărului de consultaţii la nivelul medicului de familie este un fapt pozitiv ! Limitarea numărului de consultaţii pentru medicii de familie, ca, de exemplu prin OMS/CNAS 44/53/2010, sau chiar prin modificările la norme , este crasă necunoaştere din partea celor care nu ştiu că, la origine, sistemul medicului de familie a fost creat tocmai pentru a permite un număr nelimitat de consultaţii din partea acestora !!
Această limitate reprezintă în esenţă negarea filozofiei existenţei « medicului de familie » ca entitate.

 

Asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu

Numărul de consultaţii în 1999-2000 era de două ori mai mic ca acum. Cum de s-a ajuns la creşterea acestui număr, cînd, încă din 1999, de la primul HGR numit Contract Cadru (312/1999) (cu normele de aplicare, capitolul 3, pct.7), s-a stabilit că un medic specialist nu poate efectua mai mult de 1 consultaţie la 15 minute, adică 28 de consultaţii pe zi. De altfel, limitarea numărului de consultaţii pentru medicii din policlinici a fost puternic susţinută de cei care au arătat că sistemul de asigurări va conduce la creşterea numărului de consultaţii dacă ele nu sînt limitate (Pereţianu, 1998).
Ori, dacă de la bun început, numărul de acte în ambulatoriu de specialitate a fost limitat, cum de s-a dublat.
Răspunsul este la fel de simplu: au apărut, în circa 10 ani, un număr dublu de furnizori de servicii de ambulatoriu (vezi figura 3, unde creşterea numai din 2004 la 2008 este de la 6840 la 10667). La ei se adaugă creşterea importantă a numărului de laboratoare (în 2003 în ţară erau 1231, în Bucureşti în 2000 erau 19 iar în 2005 erau 90 ).
Acest fapt a fost permis de către CASJ şi de Colegiul Medicilor, care, prin lege, au avut dreptul să « acrediteze » cabinete medicale fără existenţa unui numerus clausus .
Fenomenul este explicabil prin « natura umană » coroborată cu Legea drepturilor paicentului . De altfel, am arătat acesta destul de clar, încă din 2005 (Stegărescu şi Pereţianu). Este alegoria cu diferenţa între două brutării vs două cabinete de pe o stradă .
Acest fenomen conduce la ideea că, pentru a scădea numărul de consultaţii în policlinici, cabinete ale medicilor de specialitate şi numărul de analize în laboratoare, este necesar a scădea numărul de furnizori de servicii sau/şi de a exclude din pachetul de servicii anumite analize (van Walraven ) !
Cu toate acestea, numărul de consultaţii în ambulator pare a fi mai scăzut în România, comparativ cu media din UE (vezi figura 1). Poate că acest număr ar trebui stimulat!

 

Asistenţa medicală în spitale

Numărul de internări în spitalele din România a devenit extrem de mare în ultimii 10 ani (7,5 milioane la 22 milioane locuitori în 2008 = 34% ; 8,5 milioane în 2010). Proporţia de 4,5 milioane de internări la 22,5 milioane de cetăţeni, în România, în 1998 (19%) era asemănătoare cu cea de 10,6 milione de internări la 70 milioane de asiguraţi , în Marea Britanie, în 2008 (adică 15%). Aceasta sugerează că numărul internărilor în România (vs UK) este de 2 ori mai mare decît ar fi normal. Se observă că creşterea de s-a produs între 2003 şi 2004 (vezi tabel), cu ocazia apariţiei « internărilor de 1 zi ». Dar creşterea s-a produs şi pentru internările curente (NU de o zi) cu 10%.
În plus, comparaţia din figura 2 arată că numărul de internări în România este mai mare decît media din UE !
Se pare că fenomenul internărilor de 1 zi a condus la creşterea generală a internărilor de non 1 zi !!
Există două poziţii, aparent diveregente în a explica de ce creşte numărul internărilor în spitale:
• Gillam (2010) - UK: numărul de internări depinde de numărul de filtre: cu cît sînt mai multe « filtre », cu atît sînt mai multe internări;
• Durie (2004) - NZ: numărul de internări în spitale depinde de numărul de profesionişti din acele spitale: cu cît sînt mai mulţi medici în spital, cu atît vor fi mai multe internări.

 

1. Din punctul britanic de vedere (Gillam), în ultimul timp revine în atenţie fenomenul de « filtru » pentru spitale. Termenul anterior a fost de « gatekeeper ». Atenţia a fost atrasă de « avalanşa » de internări, care este cu 6% mai mult în 2008 ca în 2003. Nu ca la noi cu 300% !!!.
Explicaţia, destul de complexă, poate fi redusă însă la cîteva fraze. Numărul de internări este dependent de numărul de « filtratori » (Gillam, 2010): « Multitudinea de noi căi de acces (de la serviciul comunitar condus de nurse şi pînă la NHD Direct) a erodat rolul de prim filtru al medicilor generalişti. Dezvoltarea programului de evaluare a calităţii şi a resurselor asistenţei medicale pare să fi avut consecinţe paradoxale ». Aici, autorul britanic (traducătorul ?) foloseşte cuvîntul « paradoxale ». Mai adecvat era cel de « perverse ».
Dacă în UK, atunci cînd numărul de « filtratori » creşte, creşte şi numărul de internări, se poate crede că la fel se poate să se fi întîmplat şi în România.
Dar, s-a considerat că introducerea « medicului de familie », drept « gatekeeper » sau « filtrator » va diminua, acel 4,6 milioane de internări pe an (în 1999). Fenomenul de creştere a numărului de internări de peste 2 ori (cu 100%) în Romania, pus, sub acest aspect (în viziunea britanică), pe seama numărului de « filtratori », cînd el ar fi trebuit să scadă, se numeşte fenomen « pervers ». Care să fie cauza pentru care în Marea Britanie, dar şi în Germania, Danemarca, Suedia etc, medicul de familie, « general practitioner » este un filtru pentru internări, iar la noi, nu este.
La o analiză atentă (care nu s-a făcut pînă azi) se poate observa că, de fapt, numărul de « filtratori » pentru internări în România a crescut substanţial. Iniţiatorii sistemului de asigurări în România nu au judecat corect situaţia filtratorilor în 1999.
În 1999, filtrul de internare era efectuat de medicii de specialitate din policlinici, în număr de circa 4500. Astfel, că atunci, în 1999 s-a permis, aşa cum se observă acum ca fenomen negativ în UK, ca, de fapt, numărul de filtratori să crească. Odată, el a crescut prin acceptarea ca medicul de familie să devină filtratorul principal. Mai apoi, numărul filtratorilor a crescut şi prin alte mecanisme.
Astfel că, la cei 4500 de medici de policlinici în 1999, s-au mai adăugat, pe parcurs alţii. Aceştia provin din:
• cei 11000 medici de familie;
• cei încă 3500-5000 medici specialişti ("de policlinică") intraţi în sistem după 1999;
• medicii de spital care au primit dreptul de a lucra în nou înfiinţatele ambulatorii de spital. Aproximativ 20% din ei (6000) lucrează şi în ambulatoriile spitalelor.
Asupra acestui aspect, ambulatoriile de spital, merită făcute unele analize.
În 1998, Ministrul Hajdu Gabor a elaborat HGR 360, care organiza ambulatoriul de spital pentru numai 3 tipuri de acte medicale, fără legătură principală cu internările, sau, altfel spus, care diminua numărul de internări în spitale:
• consult în vederea reevaluării evoluţiei unui pacient externat în urmă cu pînă la 1 lună (de cele mai multe ori operat);
• consult interdisciplinar, al unui pacient trimis de la un alt spital;
• consult în vederea programării unei internări inevitabile, trimis de medicul de circă.
Ulterior, rolul ambulatoriilor de spital a fost crescut. De fapt, HGR 360 a fost înlăturată tocmai pentru a permite ambulatoriilor de spital să propună mai multe internări .
Acesta este un efect pervers al înfiinţării ambulatoriiilor de spital şi al dreptului acestora de a consulta orice pacient. În plus, consultaţiile din ambulatoriile de spital, cuplate cu internările de 1 zi, sînt de 10 ori mai bine plătite decît consultaţiile asemănătoare din policlinici, efectuate de medicii specialişti, cuplate cu analizele din laboratoarele din policlinici. La spital, se punctează « internarea de zi », în jur de 250-300 lei, în schimb în cabinete se punctează consultaţia cu 10 lei , plus analize în valoare de pînă la 50-100 lei.
Iată cum, 4,6 milioane de internări, în 1999, erau filtrate de 4.500 medici. Spre deosebire, în 2010, circa 25.000 medici filtrează 8,5 milioane de intenări. Nu mai este de mirare că a crescut numărul de internări cu 100% în 10 ani.

 

2. Punctul de vedere neo-zeelandez este mai nuanţat. În esenţă, Mason Durie spune că cele mai multe cheltuieli în sistemul de sănătate le fac spitalele mari , cele care au foarte mult personal (cu referire, în special medici, deşi medicii nu depăşesc 15% din personalul unui spital). Paradoxul pleacă de la faptul că spitalele mari au mulţi pacienţi şi că sînt considerate « eficiente », spre deosebire de spitalele mici.
Dar, fenomenul concret observabil este că, odată cu scăderea numărului de medici din spitalele mari, se observă (în Noua Zeelandă) scăderea numărului de internări. S-ar putea ca fenomenul din NZ să fie asemănător cu cel din România (Pereţianu, 2005).
Aici, apare încă un paradox. Numărul de medici ce lucrează în spitalele româneşti este considerat scăzut (37-40%) faţă de o medie europeană (Raportul Prezidenţial). În schimb, numai în Bucureşti există 13000 medici de toate specialităţile (inclusiv stomatologi), cu tot cu rezidenţi, ceea ce ar fi peste 20% din medicii ţării (dacă considerăm şi medicii stomatologi). De fapt, constatarea este că în centrele universitare există o mai mare aglomerare de medici decît înainte cu 10 ani !!
Iată cum, de fapt, creştrerea numărului de medici în spitalele mari, cele ce au şi cele mai multe internări, explică realist creşterea numărului de internări şi în România. Consumul de fonduri al spitalelor mici (cele 67 puse « la index » prin HGR 212/2011) este de < 1% din bugetul sănătăţii din România (din afirmaţia Ministrului Csecke, preluată de revista 22 - A. Pora, 2011).
Numai că acest fenomen conduce la o altă observaţie interesantă: dacă numărul de medici de circă, deveniţi de familie, nu a crescut prea mult (de la 10000 la 11000), dacă numărul medicilor din ambulator a crescut la dublu, de la aproximativ 5000 la 10 000 (dar fără o pondere mare în totalul medicilor, sub 1/3) iar numărul de medici din centrele universitare a crescut şi el, atunci este clar că numărul de medici din spitalele mici nonuniversitare a scăzut dramatic.

Dar, în România, creşterea numărului de internări s-a produs în 2004 şi ulterior. Fenomenul nu pare a fi explicabil doar prin teoriile britanică şi neo-zeelandeză. Altceva trebuie să se fi întîmplat în SIS românesc. Se poate ca momentul introducerii plăţii prin DRG să fie cauza sau poate creşterea numărului de medici din marile oraşe şi presiunea pusă pe seama spitalelor din centrele universitare ?
Abordarea neo-zeelandeză sugerează că internările (multe) efectuate în spitalele universitare sînt dependente de numărul mare de medici de acolo. Dar, atunci, de unde provin aceşti medici, de unde apar noi medici în plus în centrele universitare iar cei din provincie scad alarmant ?
Dacă fenomenul creşterii numărului de internări este dependent de numărul de medici, atunci cauza este formarea unui număr prea mare de medici şi afluen'a lor în spitalele mari, care sînt cele care internează mult. Este afirmaţia, luată drept o ipoteză, corectă ? Urmează demonstraţia !

 

Număr de medici vs număr de studenţi

Se observă că numărul total de medici în România, deşi a crescut, nu a crescut extem de mult în ultimii 20 de ani (poate cea mai mare creştere este la nivelul stomatologilor, de 3 ori). În 1990 erau 1,79 medici la 1000 locuitori, acum sînt 1,9.
Se observă că foarte mulţi medici, mai ales tineri, pleacă din ţară. De la intrarea României în Uniunea Europeană (2007), s-au citat cifre de la 2500 la 4000 pe an. Anii anteriori sugerau cifre de 5-10 ori mai mici. Ar însemna ca un număr de 5-10% din medicii ţării să plece, ceea ce ar sugera că în 10 ani România rămîne fără medici!
În schimb, numărul de medici creşte!
Care este explicaţia că, deşi pleacă un număr mare de medici, numărul acestora creşte. Explicaţia este extem de simplă: producţia de medici în România în ultimii ai a fost de între 5200-7500 pe an. Comparativ, producţia de studenţi în UK este de 7000/an, la 70 milioane de locuitori, iar în Franţa 6500/an, la 65 milioane locuitori.
Acest fapt sugerează că în România există (şi) inflaţie de studenţi la medicină.

Fenomenul poate avea consecinţe negative (de fapt chiar are, dar încă nimeni nu a făcut o evaluare corectă):
• creşte numărul de cereri de posturi în sistemul sanitar, astfel creşte presiunea de finanţare a sistemului;
• creşte presiunea pe organismele statului de tip CASJ şi CMR/J de a acredita prea mulţi medici; fenomenul se regăseşte în apariţia a foarte multe cabinete medicale în contract cu CASJ;
• creşte presiunea pe anumite spitale, pentru a angaja mulţi medici; fenomenul se regăseşte în spitalele din centrele universitare;
• creşte presiunea pe Ministerul Sănătăţii de a elibera acte prin care medicii să plece;
• mulţi medici tineri se orienteză spre alte profesii conexe.
Analiza socială (de mai sus) poate fi întregită de o abordare economică. Un student costă statul român circa 25000-30000 euro pentru 6 ani de pregătire. Aceasta înseamnă că fiecare dintre noi plătim un cost pentru studenţii "de la stat". Dacă se scot la rezidenţiat circa 2500-3000 posturi pe an, înseamnă că fiecare dintre noi plăteşte pentru ceilalţi 2500-5000 medici absolvenţi care nu vor deveni medici.
Pare prea mult pentru formarea unor medici care pleacă din sistemul de sănătate, motiv pentru care aceşti medici au fost formaţi.
Ce soluţii ar fi ?
Limitarea numărului de studenţi la medicină în România la aproximativ 2000-2500 pe an.

 

Reacţia guvernanţilor

1. În planul acţiunilor pentru limitarea serviciilor în ambulatoriu
Din analiza de mai sus rezultă că aceasta se pot realiza prin scăderea numărului de furnizori de servicii (prin reducerea numărului de cabinete şi de laboratoare) sau prin reducerea numărului de analize din pachetul de servicii din NCoCa.
Autorii NCoCa (MS+CNAS) au adoptat două măsuri. Prima, limitarea contractării pentru laboratore, prin obligativitatea realizării standardelor ISO 9001. A doua, limitarea numărului de consultaţii specifice (vezi mai departe).
Prima acţiune nu a reuşit, pentru că laboratoarele neacreditate s-au transformat în puncte de lucru ale unor laboratoare acreditate.
A doua acţiune va declanşa alte efecte perverse. Din păcate, guvernanţii care conduc Ministerul Sănătăţii şi CNAS au limitat numărul de consultaţii în ambulatoriu (medic de familie + medic specialist) pentru bolile acute la maxim 3 şi nedecontarea consultaţiilor cronice cu 2/3 (o decontare la 3 consultaţii, necesare pentru eliberarea unei prescripţii lunare) (Ordin MS/CNAS 982/614/2010).
Interesant este că în NCoCa din 2010, medicii de familie şi-au văzut diminuate veniturile prin modificarea raportului « capitaţie/servicii » de la 85/15 la 70/30, pentru care au insistat ca un număr de consultaţii să fie decontate ca servicii. În 2001, proiectul CoCa (amînat pentru Iunie) scade şi mai mult veniturile MF, prin raportul 60/40%.
Cum am mai spus mai sus, filozofia apariţiei medicului de familie a fost ca el să nu fi fost decontat per servicii, ci numai per capita, oricum nu per consultaţii. Introducerea sistemului de plată la MF, precum la specialişti, prin modificarea raportului 85/15% spre 60/40% a condus în 2010 (şi va continua şi pentru 2011) la alt efect pervers: nedecontarea unui număr de consultaţii şi îndrumarea pacinetului din nou la spital !!

 

2. În planul acţiunilor pentru limitarea numărului de internări în spitale

Cauzele creşterii numărului de internări în spitale pare a rezida în:
• dreptul medicilor de familie de a interna;
• creşterea numărului de cabinete şi laboratoare, necorelată cu necesitatea;
• plata spitalelor sub formă de DRG, cu valori extrem de mici ale cuantificării serviciului
Înlăturarea cauzelor este de fapt cel mai logic mod de abordare a inflaţiei de acte medicale în România.
Nici una din aceste abordări nu a fost demarată pînă acum.
Ba dimpotrivă. Guvernanţii au făcut numai stimularea inflaţiei. Printre mecanisme: scăderea şi mai importantă a actelor decontate în ambulatoriu.
La ele se aduagă şi modificarea (August 2010) normativelor de personal prin care spitalele pot angaja mai mulţi medici dar în schimb vor reduce drastic (şi necontrolat/neadecvat) numărului personalului TESA.
Aşa cum a afirmat Mason Durie (vezi mai sus), afluenţa pacienţilor în spital nu ţine de cît de mulţi funcţionari sînt în acel spital, ci cît de mulţi medici sînt. Chiar dacă numărul de medici dintr-un spital nu depăşeşte 15% din personalul spitalulului !
A mai fost o reacţie a Ministrului Atila Csecke (şi ca urmare a analizei evenimentului de la Maternitatea Giuleşti): de a propune (cel puţin verebal - vezi Muşoiu, 2010) ca medicii de la stat să nu mai lucreze în privat (şi invers). Ministrul a arătat atunci că un medic din privat « racolează » pacienţi pentru clinica sa de la stat. Prin aceasta, ministrul a sugerat că astfel creşte numărul de internări în spitalele de stat. Pe de altă parte, alte acuze vin din sens invers: medici de la stat îşi canalizează anumiţi pacienţi către cabinetele lor particulare (vezi acuzaţiile aduse dr. Bogdan Marinescu, tot în cazul Giuleşti - Constantin, 2010).
În alte părţi, acest mod de lucru este analizat de organisme ale statului specializate pentru a arăta dacă există sau nu concurenţă neloaială între medici, cabinete, medici şi spitale, spitale şi cabinete. La noi, această analiză lipseşte .
Dar este evident că nici un medic care lucrează din greu 7 ore pe zi nu va dori să mai muncească în plus dacă venitul lui/ei nu ar îndeajuns de mic prin salariile, gărzile şi punctele din contractele cu CASJ, cum este acum.

 

Problema acordului cu FMI

În acţiunea de a desfiinţa spitale în ţară (promovată prin HGR 212/2011, completată apoi cu OMS 232/2011 şi apoi cu HGR 303/2011), guvernanţii invocă obligaţiile din Acordul cu Fondul Monetar Internaţional (vezi anexe). Istoria punctului 17 din acord (sistemul de sănătate) poate fi cea care aduce lumină în acţiunea intempestivă a Guvernului şi, consider eu, abuzivă şi incalificabilă.
În anii trecuţi, experţi ai Băncii Mondiale au concluzionat că spitalele din România cheltuie prea mulţi bani din sistemul de sănătate (circa 75% din buget, incluzînd şi bugetul pentru programe al MS). De aceea au propus două acţiuni, pentru limitarea internărilor în spitale:
• introducerea coplăţii pentru spitale;
• reducerea (« raţionalizarea ») numărului de paturi de spital, per ansamblul ţării.
1. Ca urmare, Guvernul Boc 2008/2009, avînd ca Ministru pe dr. Ionuţ Bazac, PSD, a promovat în un Proiect pentru introducerea coplăţii în înteg sistemul de sănătate.
Ulterior, Guvernul a introdus această posibilitate în Acordul cu FMI, dar numai ca enunţ lingvistic (« coplată »), fără ca Guvernul României să accepte şi ceea ce înseamnă coplată în Uniunea Europeană. Sau, altfel spus, sub numele de « coplată » , MS a promovat un lucru pervers. A introdus coplată de 5 lei la MF (Nu 1% din plată ci 100%) şi 10 lei la specialistul de policlinică (nu 1-10% din plată ci 100%, şi numai 50 lei la spital (aproximativ 10% din plată).
Sub această formă de coplată Guvernul intenţiona de a creşte finaţările private/individuale, în plus faţă de impozitul pe sănătate, în sistemul ambulator cu 100% iar în sistemul spitalicesc cu 10%. Acest fapt, cu siguranţa va îndrepta pacienţii spre locul cu cheltuieli mai mici pentru ei: spitalul !!
Guvernul Boc 2009-2011, cu ministrul Atilla Csecke, a preluat acest proiect şi l-a dus mai departe, la Parlament, unde, culmea aberaţiei, a primit aviz pozitiv în Senat (cu 6 vs 2, în Martie 2011).
Dacă doreau limitarea cheltuielilor în spitale, atunci puneau coplată la MF şi ambulatoriul de policlinică de 1% iar la spital de 20%, pentru a stimula pacienţii să nu se interneze, ci să meargă la medicii care lucrează în ambulatoriu !
2. Preluînd ideea de a reduce numărul de paturi în spitale, MS şi Guvernul se laudă că va face 3 lucruri legate de spitale:
• va restructura sistemul spitalicesc; numai această afirmaţie este goală de conţinut;
• va limita internările în spitalele contractante (adică cele care sînt încă desfiinţate !!) cu 10% ; cum va face MS acest lucru, ne era necunoscut, căci finaţarea o fac organisme/instituţii independente de MS, adica CASJ. Acum am aflat: neacreditarea spitalelor propuse la desfiinţare, pe care nu le mai acreditează, prin încălcarea legii , căci acreditarea spitalelor nu o face MS, ci Comisia Naţională de Acreditare, organism independent de MS şi care pînă acum nu a acţionat în acest sens;
• va face contracte anuale cu spitalele. Această frază, « aruncată » în Acordul cu FMI, sună bine pentru necunoscuţi (adică pentru birocraţii de la FMI). Căci, aici MS nu schimbă nimic: contractele cu spitalele erau chiar anuale. În schimb, noi am cerut contracte multianuale, pentru a nu mai semna birocraţii fără sens în fiecare an !! Culmea este că MS încalcă anul acesta Acordul cu FMI, propunînd în CoCa/2011 « contracte multianuale », exact cum am cerut noi !!
• introducerea contractărilor pe baze concurenţiale, în sensul de a nu contracta cu unii care au concurenţă (în zonă), scăzînd astfel numărul zonal de internări. Acest proces, anunţă MS, Guvernul, şi aprobă FMI, se va face « transparent » şi « supravegheat » !! Acest din urmă proces este total necunoscut în sistemele de sănătate europene : nu există concurenţă în sănătate, există numai reglementări care chiar opresc concurenţa !! (vezi ante).
Ce a făcut Guvernul: a emis două HGR (de înfiinţare a unor cămine de bătrîni şi de acceptare a unor criterii pentru clasificarea spitalelor, care, repet, nu era de competenţa sa) şi, prin MS, două OMS (de repartiţie) pentru a desfiinţa 67 (din 450, adică 15%) de spitale, care împreună consumă < 1 % din bugetul sănătăţii, pentru a « limita cheltuielile cu spitalele » !
Cu alte cuvinte, MS şi Guvernul nu s-au concentrat pe numărul de internări şi pe motivele pentru care oamenii se internează, ci pe desfiinţarea în contra legii (a propriei OU 48/2010, privind descentralizarea, a L 95/2006, precum şi a Contractelor Colective de Muncă).
OU stabileşte că desfiinţarea spitalelor este apanajul autorităţilor Locale (Primării şi Consilii judeţene). Ori, MS propune, împotriva (vezi opoziţia cetăţenilor din localităţile respective, unele mai vizibile, alte mai estompate, dar oricum în dezacord cu Guvernul) Autorităţilor Locale, formarea de c[mine de bătrîni în locul spitalelor. Dar, programul pentru bătrîni (HGR 303) face o confuzie majoră: majoritatea bătrînilor care au nevoie de îngrijiri sînt în localităţile unde NU se desfiinţează spitale, mai ales în cele mari !
În cea ce priveşte transparenţa aceasta lipseşte cu desăvîrşire. Nici o întîlnire cu sindicatele şi patronatele din sănătate pe acest domeniu în ultimul an!
Spre exemplu:
cazul Sulina. Sulina este oraş strategic. Aici tebuie să existe un spital, chiar dacă nu are internări. Oricînd poate apare o epidemie de holeră în Deltă, sau oricînd este posbil un accident major pe Platformele petroliere de la gurile Dunării ;
cazul Petrila. Petrila, pe Jiul de Est, are un contract de 2 milioane prin Ministerul Dezvoltării, cu fonduri europene, care vor dispare dacă spitalul va fi cămin de bătrîni . Unde mai pui că în Valea Jiului nu există spital numai la Petrila, ci şi la Lupeni, pe Jiul de Vest (care nu este desfiinţat) .
cazul Bozovici. Bozovici este la 2 ore distanţă de Reşiţa, capitala de judeţ. Nimeni nu s-a întrebat cîţi oameniu muşcaţi de viperele din Caraş, mai ales din Cheile Nerei, au fost salvaţi la Bozovici !
Ne întrebăm, vîzînd încă o dată documentul de Acord 9vezi anexe) despre ce gîndeşte Guvernul şi MS cu privire la supravegherea procesului ?

 

Funcţii administrative vs finanţare

Odată cu trecerea managementului/gestionării spitalelor la Autorităţile Locale (OU 48/2010), unii conducători locali au considerat că sînt prea multe posturi administrative care trebuie plătite (atenţie, aceste plăţi nu se fac direct de Autoritatea Locală, ci se fac prin finanţarea serviciilor medicale realizate, de către casele Judeţene de Asigurări). Acuzele au fost mai ales la nivelul posturilor de directori/manageri, Astfel, Autorităţile Locale (şi nu MS sau Guvernul, cum greşit se afirmă în unele analize de presă) au decis comasarea spitalelor dintr-un judeţ, de obicei transformînd spitale comunale/orăşeneşti/municipale în secţii exterioare ale Spitalului Judeţean. Astfel, directorul unui spital comunal/orăşenesc/municipal devine caduc şi rămîne şef de secţie.
Se economisc astfel circa 2-3 posturi pe spital. De exemplu în jud. Dîmboviţa (citat de A. Pora, 2011 ca cel mai prolific, sub acest aspect - repet, nu prin HGR, ci prin decizie a CJ) s-au economisit 13 indemnizaţii de posturi de directori.
În schimb, prin transformarea unui spital comunal/orăşenesc/municipal în secţie a Spitalului Judeţean (« de urgenţă ») toate salariile personalului din aceste « secţii » s-a mărit, prin lege (L 330/2009) cu 15-20%, prin trecerea de la grila B (spitale) la grila A (spitale judeţene). Unde este economia ??

 

Concluzii
Mai multe cauze determină inflaţia de acte medicale din România. Inflaţia de acte medicale generează, la rîndul ei, mai multe costuri în sistem:
• multe spitale cu multe paturi în spitale; corelat cu
• venituri mici ale spitalelor, fapt ce conduce la supralicitarea internărilor;
• venituri mici ale profesioniştilor din spitale, fapt ce conduce la atragerea crescută a pacienţilor;
• aglomerearea medicilor în spitale cu standard profesional mare, corelat cu scăderea standardelor pentru spitalele mici (ar fi de stimulat creşterea standardelor spitalelor din teritoriile considerate neatractive !);
• multe cabinete medicale, plătite prost, fapt ce atrage creşterea numărului de acte în acele cabinete;
• incapacitatea de a defini cine este « gatekeeper » în sistem: dreptul medicilor de familie de a trimite spre internare a crescut numărul de internări;
• prea mulţi studenţi care termină anual facultăţile de medicină şi care creiază presiune pe sistem;
• repartizarea inadecvată în teritoriu a medicilor, şi prin neimplicarea reală a autorităţilor locale (lipsa stimulentelor pentru ca un medic să rămînă în regiuni deficitatre în medici);
• incapacitatea bugetelor locale (cu excepţia M. Bucureşti) de a finanţa « servicii » medicale, în lipsa finaţării blocate de la CNAS;
• lipsa reglementărilor în ceea ce priveşte concurenţa neloaială; inclusiv în ceea ce priveşte transferul unui pacient din « public » în « privat ».

Toate aceste cauze derivă din efectele perverse ale actelor normative în uz.
Nimeni nu a analizat cauzele corecte ale inflaţiei de acte medicale din sistemul românesc de sănătate. Rezolvarea nu se poate face decît prin modificări programatice cu scopuri şi obiective clare, de atins, dar transparente; ceea ce azi lipseşte. Iar aceste modificări trebuie precedate de acţiuni « pilot » pentru fiecare sistem propus de modificat.
Însă, un element extrem de important pentru schimbarea afluenţei de acte medicale este creşterea rambursării serviciilor mediale. Sau, cu alte cuvinte, finanţarea crescută a actelor medicale.
Neplata corectă a actelor medicale este cauza pentru care sistemul plăteşte mai mult pentru rezolvarea serviciilor neadecvat amplificate. Se susţine astfel şi celebrul proverb prin care se spune că : « Scumpul mai mult păgubeşte... ».

 

Bibliografie
Constantin C. Medicii, puşi să aleagă: ori la stat, ori la privat. Adevărul, 2010, 20 August.
David I. Ministerul Sănătăţii face publice cheltuielile spitalelor. Ziarul Financiar, Eveniment, 7.07.2009.
David I. Cele mai mari spitale din Bucureşti cheltuiesc 40% din fonduri cu personalul, adică 100 de milioane de euro. Ziarul Financiar, Eveniment, 14.07.2009.
Durie M. Priority setting in health - the scope of helath sector responsibility and accountability. The 5th Intrn. Conf. Priorities Heath Care, Wellington, 3-5.11.2004 (www. healthpriorities.org).
Enăchescu D. Caracteristicile sistemelor naţionale de sănătate în fostele ţări socialiste - perioada anterioară anilor 1990. Conf.Intrn. „Cadrul legislativ al reformei sistemelor de sănătate". Sinaia, 1999.
Gillam S. Creşterea cuantumului de spitalizări. Poate fi oprită o asemenea avalanşă ? Brit.Med.J.Ro., 2010, 17, 4 : 141-142.
Muşoiu L. Medicii nu pot fi împiedicaţi să lucreze şi la stat şi la privat. Puterea, 2010, 19 August.
Pereţianu D., Marinescu L., Radu P., Lupu R., Răboacă G., Voinea T., Cataniciu N., Grăjdean I., Sopon E. et al. Soluţii pentru creşterea veniturilor medicilor. Colegiul Medicilor din Bucureşti, 17.01.1998.
Pereţianu D. Libertate, egalitate, fraternitate - elemente cheie în prioritizarea serviciilor de sănătate. Observatorul Medical (Buc.), 2005, 2, 52: 2.
Pora A. Reorganizarea spitalelor. Revista 22. 12.04.2011.
Pricope D. Construcţia noilor spitale a fost oprită. România Liberă, 2009, 19 Ianuarie.
Stegărescu S, Păduraru D, Radu L.V., Pereţianu D. Asigurările sociale de sănătate sînt ele "publice" sau "private" ? A 15-a Conferinţă ALASS, Bucureşti, 23-25.09.2004, C.S.5.
van Walraven C, Goel V, Chan B. Effect of population-based interventions on laboratory utilization. A time-series analysis. JAMA, 1998, 280: 2028-2033.
*** www.ic.nhs.uk/news-and-events/press-office/press-releases/archived-press-releases/ april-2007--march-2008/ rise-in-nhs-hospital-admissions-in-england.
*** Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăţeanului. Raport Prezidenţial pe Probleme de Sănătate. Octombrie 2008.
*** Raport CNAS 2008 (sit www.casan.ro)
*** Raport CNAS 2003.
*** www.statistics.gov.uk.
*** www.euro.who.int/__data.
*** Scrisoare deschisă către Ministrul Sănătăţii, dl. Cseke Attila. Viaţa Medicală (Buc.), 2010, 8.07.2010, p. 5

 

ANEXE

Figura 1. Număr de consultaţii în ambulatoriu. Modificat după Raportul Prezidenţial

Figura 1. Număr de consultaţii în ambulatoriu. Modificat după Raportul Prezidenţial

 

Figura 2. Numărul de internări; modificat după Raportul Prezidenţial

 

Figura 3. Număr spitalizări. Sursa: Raportul CNAS

 

Figura 4. Numărul de medici în contract cu CASJ între 2004-2008 (sursa: Raportul CNAS pe 2008)

 

Figura 5. Număr de consultaţii şi servicii. Sursa: raportul CNAS

 

Figura 6. Anliza de laborator şi imagistică şi explorări funcţionale. Sursa: raportul CNAS

 

Figura 7. Număr solicitări ambulanţe. Sursa: Raportul CNAS

 

Figura 8. Repartiţia chelutielilor în cadrul FNUASS (raport CNAS). De remarcat diferenţa între ambulatoriul de specialitate şi spitale

 

Figura 9. Cheltuielile fondului de asigurări de sănătate (Raport CNAS)

 

Figura. 10. Propunerile României pentru acordul cu FMI. Detaliu - nr. 17: Sistemul de Sănătate

 

Material realizat în 2011.

Tipăreşte pagina - Inflaţie de acte medicale semnat de Dr. Dan Pereţianu Trimite unui prieten - Inflaţie de acte medicale semnat de Dr. Dan Pereţianu

publicat de admin

Înapoi la Analize despre sistemul de îngrijiri de sănătate
Newsletter

Înscrieţi-vă la newsletterul nostru şi veţi fi la curent cu ultimele informaţii publicate pe site.

Chestionar

Care este poziția dvs față de modul în care a fost rezolvat de MS diferendul legat de gărzile medicilor

Sînt de acord să se semneze 2 contracte cu spitalul
Este ilegal a se semna cu același angajator 2 contracte
Trebuie oricum pus în aplicare aliniatul 6 al OUG 20
Nu am nici o părere
Centru Media
Comunitatea medicală
Colegiul Medicilor din România