Legat de Re-analiza Capitolului 6 al Programului de Guvernare - Sănătate

Comunicat 73/25.12.2009

Către Primul Ministru. dl. Emil Boc
Către Ministrul Sănătăţii, dl. Attila Cseke
Legat de re-analiza Cpitolului 6 al Programului de Guvernare - Sănătate

Preambul

Anul trecut, pe 27 Decembrie 2008 făceam remarci acide pe marginea declaraţiilor Ministrului, dr Ionuţ Bazac. Apoi, făceam o analiză detaliată asupra Programului.
Constatăm că Programul de la sfîrşitul lui 2008 este IDENTIC cu cel de la sfîrşitul lui 2009. PĂCAT !!
De aceea vă remitem şi acum analiza noatră. Poate pe cea de anul trecut nu aţi primit-o sau nu a părut interesantă. PĂCAT !!
Sperăm ca pe aceasta să o primiţi şi să o interpretaţi ca un gest de bună voinţă. Vrem să credem că profesionalismul nostru vă poate sprijini dacă veţi face apel la noi (NU cum au făcut cei de dinaintea dvs !!!) [Ca un ultim, dar nu şi cel din urmă, argument, vezi mai jos:(v. attach)

Am prezentat o lucrare. Lucrearea prezentată se referea la corupţia politică din România, mai ales la cea din sfera conducerii MS !! Mulţi auditori au dorit să afle de ce lucrurile se întîmplă aşa în MS.]

NOI ŞTIM !! Vreţi să ştiţi cum să promovaţi un adevărat Program ? Sîntem alături de voi, dacă ne chemaţi !!

Mai jos, reluăm cîte ceva din preambului de Anul trecut:
Competiţia şi concurenţa în toate sistemele de sănătate din lume sînt strict reglementate, competiţia este strict controlată, adică nu există, iar despre concurenţă există structuri ale statului: Colegiul Medicilor etc, care limitează concurenţa şi stabileşte definirea concurenţei loaiale vs neloaiale.
În ceea ce priveşte sistemele de medicină privată, ele nu există decît în America (deşi chiar şi aici s-au făcut fisuri importante; vezi cele trei voturi de săptămîna aceasta). În Europa, NU există sistemic, medicină privată. În plus, sistemele de sănătate din Europa (nu din USA) sînt cele mai performante din lume .
Problema esenţială în sănătate (ca poate în întreaga ţară) este corupţia la nivel politic . Rezolvarea raportului democraţie/corupţie/sănătate poate fi salvarea oricărui Ministru.

Introducere

Noi am învăţat că un "Program" trebuie să conţină câteva capitole, dar acestea nu sunt cele enunţate de Guvern:
Un prim capitol este "Scop". Scopul unui program este acela de a prezenta "cititorului" locul de unde se pleacă şi locul unde se doreşte a ajunge. De exemplu:

• dorim să facem un program prin care să scădem nivelul tuberculozei de la 5% (cît este acum) la 2,5% în 5 ani; sau
• dorim să facem un program prin care să scădem numărul cazurilor de gripă « porcină » de la 30 pe lună la 10 pe lună; sau 
• dorim să facem un program prin care să depistăm femeile cu cancer de col uterin de la 35% la 50 ani (cît este acum) la 50% la vîrsta de 50 ani, într-un interval de 6 luni.

De fapt, scopul unui program nu este altceva decît de a prezenta lista de « puncte critice » şi paşii necesari pentru a înlătura aceste « puncte critice ». Iar paşii trebuie să se sprijine pe o analiză SWAT sau WATS.
Într-un program bine construit, urmează apoi un capitol de "Obiective" generale sau mai speciale.
Fiecare obiectiv trebuie să aibă enunţat o listă de acţiuni pentru a atinge obiectivul, precum şi un buget planificat pentru aceasta. Apare ca logic faptul că între obiectiv şi acţiune există "o logică" existenţială. De exemplu: Obiectiv: "Modernizarea ambulatoriilor de specialitate..." (p. 11). Acţiune: "...prin creşterea alocării fonducrilor". Aceasta ar fi o cauză a logicii interne între modernizare şi finanţare. Ar fi poate şi alte cauze, nu numai finanţarea crescută, care să conducă la modernizare.
Într-un program bine construit urmează apoi un alt capitol numit "Timing". Ce anume se presupune a se face într-un interval de timp definit, iar programul trebuie să definească timpul alocat fiecărei acţiuni. De exemplu, un lucru pozitiv ar fi de precizat timingul pentru creştea PIB în Sănătate de la 4% la 6% în 4 ani, cu 0,5 % în plus pe an (p.10)[ceea ce pare a nu fi cazul, chiar afirmat de Primul Ministru, zilele acestea !!!].

Analiza Capitolului 6 - Sănătate

Capitolul nu conţine enunţuri clare în cea ce priveşte « scopurile ». Se confundă scopurile cu obiectivele şi obiectivele cu acţiunile. Atunci cînd se enunţă "scopuri", acesta nu apar cuantificabile şi de aceea nu mai devin "scopuri".

De fapt, capitolul 6 conţine 10 subcapitole. Vom analiza pe larg primul punct, pentru că reprezintă "obictivele" principale, şi unele puncte din alte subcapitole. Se le luăm pe rînd:

1. Obiective de guvernare

Acest prim subcapitol ar fi trebuit să prezinte scopul programului sau scopurile.
1. Prin enunţul "1" se sugerează aceasta: "Îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei.....". Acest enunţ este unul de "scopuri".
Dar, pentru că nu prezintă cifre, acest enunţ este de fapt "demagogie". Oricine poate scrie într-un program aceste cuvinte, dar fără precizările de unde pînă unde, ele nu au valoare. De aceea, din start, acest Program este lipsit de valoare. Ce este « starea de sănătate » ; este oare « speranţa de viaţă », este « mortalitatea infantilă », este prevalenţa « BTS » etc ?
Punctul "1" încearcă o extrapolare a cuantificării, atunci cînd spune că "îmbunătăţirea" se va face "...în condiţiile compatibilizării sistemului românesc cu cel din Uniunea Europeană."
Această frază denotă cea mai crasă necunoştiinţă a faptelor din SIS românesc şi ce există în UE.
Nu există sistem de sănătate în UE !!!
De aceea, pentru aderarea României la UE, nici nu a existat capitol de sănătate !!
Fiecare ţară a UE are propriul ei sistem de sănătate !!
Astfel că nu se poate compatibiliza SIS românesc cu un sistem al UE !!
2. "Aprobarea strategiei naţionale de dezvoltare a serviciilor sanitare (s.n.) pe 8 ani" nu este un scop, ci este o acţiune. O altă remarcă este textul: în Uniunii Europene, "serviciile sanitare" sînt cele de la baie şi toaletă, şi nu cele de "îngrijiri de sănătate" (sanitation services vs health care services) !

3. Punctul "3" doreşte "Creşterea graduală a resurselor... pentru a se ajunge la 6% din PIB". Faptul pozitiv în sine, este că se doreşte aceasta. Faptul negativ de bază este că enunţul a mai fost făcut prin anul 2000 de PSD şi în 2004 de PD-PNL, iar mai de curînd există chiar şi o iniţiativă nonguvernamentală pentru modificarea legii. Dar, ceea ce este cel mai slab în acest "obiectiv", care este un scop (de fapt) este că se confundă "resursele alocate" cu bugetul. Nu se alocă resurse, căci ele pot fi şi umane, ci se alocă bani ! Această formulare arată că ea a fost făcută de necunoscători. Alt fapt negativ, este că se propune creşterea numai pînă la 6%, cînd, în UE, banii pentru sănătate sînt în jur de 9-12%, din PIB-ul lor !! De fapt, alocarea a circa 3% din PIB în România este cea care scade media UE în alocarea pentru sănătate !

4. Acest punct este extrem de ambiguu formulat, căci Guvernul, în sensul de Statul trebuie să garanteze serviciile medicale prin Constituţie, dar Guvernul nu are cum să se substituie unor furnizori de servicii atunci cînd afirmă că "oferă servicii de înaltă calitate" !! Acest punct este jumătate redundant la Constituţie şi jumătate fals ! Calitatea serviciilor derivă din două elemente de acreditare: unul, se acreditează instituţiile (exemplu, Comisia de acreditate a Spitalelor, înfiinţată în 1999, dar neexistentă nici acum în Decembrie 2009) şi se acreditează profesioniştii, prin organismele profesionale ale acestora, organisme ce sînt ale Statului (CMR, CFR, OAMMR, OBB etc) şi nu ale profesiniştilor [atenţionare specială pentru dl. Emil Bic, jurist !!]

5. Scopul de a dezvolta programele de prevenţie şi depistare precoce este bun dar nu are enunţul cuantificabil necesar pentru a admite un program corect întocmit. Aici, însă este mai simplu, Institutele de Igienă şi Sănătate Publică ştiu să facă asta încă de la înfiinţarea lor de către Dr. Iacob Felix în secolul 19.

6. Redresarea şi dezvoltatea asistenţei în mediul rural este un enunţ, care va fi reluat la p. 12 (depinde de modul de tipărire al P) ca un subcapitol separat. Analiza acelui subcapitol arată suprapuneri între obiective şi acţiuni. De exemplu: "Dezvoltarea unei reţele de centre multifuncţionale..." este un obiectiv, în schimb "Asigurarea caravanelor medicale..." este o acţiune. O analiză atentă a subcapitolului de "asistenţă la sate" arată că Guvernul nu are o strategie clară. Ori stimulezi financiar "medicul de familie" să se aşeze la ţară, în sensul de a stimula instituţia cabinetului medical la sate, ori înfiinţezi centre medicale multifuncţionale, care par a aparţine statului. Şi acum există o struţo-cămilă (made Dr. Bartoş): centrele de permanenţă, bune pentru unii de a mai cîştiga un ban în plus.

7. Ca sindicat al medicilor, pe noi ne interesează în mod deosebit punctul "7": "Creşterea veniturilor salariale ale personalului din sistemul sanitar". Cîteva comentarii: dorim atît creşterea salariilor medicilor cu practică salariată (salariaţi) cît şi creşterea veniturilor medicilor cu practică independentă (nesalaraială). « Creşterea veniturilor salariale » este un nonsens. Ar putea creşte salariile şi veniturile (aici ar putea intra venituri indirecte, tichete, drepturi de exploatare a autoturismelor, echipamente etc). Problema de anul următor (2010) este că MF anunţă scăderea salariilor sau îngheţarea lor (ceea ce tot sc[dere înseamnă).
Scopul unui program de acest fel ar fi trebuit să enunţe cifre: de exemplu: "de la un salariu mediu pe economie la 10..." Sau: "de la nivelul actual la 100% în 4 ani". Sau: "la nivelul raporturilor salariale ce există ca medie în UE".
Lipsa cifrelor într-un program denotă demagogie !
Noi am cerut public şi în şedinteţele speciale (vezi documentaţia de la Guvern referitoare la grile şi cererile formulate în prezenţa Primului Ministru la întîlnirile din Septembrie-Octombrie de la Ministerul Muncii), să fie adoptate anume rapoarte sociale; adică acele rapoarte care există în salarizarea din ţările UE. În acest sens, Camera Federativă a Medicilor din Romănia (Federaţia sindicatelor Medicilor din România) a cerut ca, la redactarea grilor de salarizare propuse de MS/MMSS/Guvern, să se ţină cont de cîteva principii generale şi universale:

• salariul unui medic absolvent să fie, ca peste tot în lumea civilizată (UE, USA) 1 salariu mediu pe economie;
• salariul unui medic să fie de 3 ori salariul asistentei pe care o coordonează;
• salariul unui medic, cînd acesta devine specialist, să fie 3 ori salariul mediu pe economie;
• salariul unui medic primar să fie 5-10 salarii medii pe economie, atunci cînd devine medic primar;
• salariul la sfîrşitul cariei unui profesionist cu grad de profesor sau primar să aibă o valoare de 15-20 de salarii medii pe economie.

Acum, salariul mediu pe economie este aproximativ 1600 lei.
Valoarea socială este dată şi de raportul social salarial. De exemplu, în Austria (vezi Raportul Băncii Mondiale realizat pentru MMSS) salariul unui bun constructor este de 1000 euro iar salariul uni medic de 5000 euro (pe lună). La noi, în construcţii, salariul minim garantat prin CCM a ajuns 700 euro. Ar însemna ca societatea românească să plătească medicilor cel puţin 700 Euro x 5 = 3 500 euro !!
Salariul minim pe economie este 540 lei. Ar trebui ca salariul unui universitar să fie minim 1000 lei !!
Observaţi respectarea acestei prevederi în grilele MS/MMSS/Guvernului ? Noi NU !!

8. "Garantarea" participării personalului sanitar pentru educaţia medicală continuă este o aberaţie. Se ştie că acum, orice medic sau asistent/ă este obligat/ă să se perfecţioneze, primind un anumit punctaj, în funcţie de acţiunile de educaţie continuă la care a participat: cursuri, simpozione, congrese, editare de cărţi şi articole, interne sau internaţionale. Punctajele sînt clare şi au fost de mult elaborate.
Problema acestei strategii este falsă şi neclară: Guvernul garantează publicului, adică pacienţilor, că va obliga personalul sanitar să se perfecţioneze ? sau Guvernul se obligă să plătească costurile formării profesionale continue ? Pentru că problema noastră asta este: sîntem deja obligaţi la a ne perfecţiona, dar pe banii noştri ! Organismele statului (CMR, OAMMR etc) cîştigă bani grei din astfel de perfecţionări.

9. Este ultimul punct al "obiectivelor" generale ale actualului Program (p. 10). El se referă la corupţia de Stat: "Asigurarea transparenţei totale în cheltuirea banilor publici" !
Aici avem de făcut 3 comentarii: unul legat de "transparenţă", altul de "totale" şi altul de "banii publici".
Este evident că transparenţa la capitolul venituri şi cheltuieli în SIS lasă de dorit. Dovada că este aşa este chiar enunţul. Nu a existat transparenţă în cheltuirea fondurilor CNAS în ultimii 7 ani, incluzînd şi Guvernarea PSD (Dr. Brînzan), cea PNL (Ec. Nicolăescu) şi cea PSD-PDL (Dr. Bazac). De-a lungul timpului, am arătat că banii de la Sănătate au ajuns la pensii şi şomaj sau în alte "găuri negre". Am arătat că programe în SIS au fost alcătuite pentru a favoriza clientela politică.
Termenul "totale" ne este neclar: vrea el să reprezinte că Guvernarea UDMR/PDL de la nivelul MS va respecta dialogul social, nerespectat pînă acum ? Despre acest tip de dialog nu apare un cuvînt în Program ! [Mai ales cînd Dr. Pereţianu a fost « rugat » să nu mai participe la şedinţele de dialog social, pentru că « face vîlvă » !!] Sau va oferi societăţii civile date despre bugete, date care acum nu există ?
Problema "banilor publici" poate fi uşor remontată dacă se doreşte revenirea la legea asigurărilor sociale de sănătate din 1997, cea corect realizată chiar de PSD (sub minsteriatul Mincu şi votată unanim în Parlamentul din 1997) dar deturnată. De fapt, esenţa reformării SIS în aceasta stă la baza transformarii "banilor publici" în "banii contribuabililor" . Esenţa este de a lăsa banii în contul Caselor Judeţene, de a controla banii la două nivele: politic, local, prin Adunări Generale, şi executiv, local, printr-un director numit de Adunarea Generală şi nu de Stat. Banii nu ar trebui să fie aprobaţi în bugetul consolitat al Statului, să nu trecă prin MS, MF, Guvern şi Parlament.
Actualul Proiect de Buget este retrogead în continuare la acvest aspect (vezi Secţiunea 3 art. 7 din Legea Bugetului de Stat: « (1) Veniturile şi cheltuielile bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, constituit în baza prevederilor Legii nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, sunt prevăzute în anexa nr.10. »
Aceasta este reforma sugerată de enunţul Programului de Guvernare la p. 6, unde vorbeşte despre Principiile guvernării, şi anume aplicarea punctului 5: "principiul subsidiarităţii", un principiu creştin democrat !!

2. Direcţii de acţiune

Acest subcapitol are 12 puncte. Adică 12 direcţii. Cum am mai spus, se confundă acţiuni cu obiective. Căci nicăieri în lume, un program nu are "direcţii de acţiune" ci acţiuni legate de obiective.
Unul dintre obiective ("direcţie"?) este cel de "Accelerare a procesului de descentralizare în sistemul de sănătate şi creşterea gradului de implicare al administraţiei în management-ul spitalicesc." [Sîntem curioşi cum s-ar fi rezolvat conflictul de la baia Mare, cu greva doctoriţelor de acolo şi a dr. Pereţianu în faţa clădirii MS cu acest principiu !!]
Cum în următoarele pagini nu mai apare nimic despre descentralizare, un principu liberal !, am putea crede că descentralizarea, în viziunea actualilor guvernanţi, are numai aspectul de îngrijiri spitaliceşti ! Adică descentralizarea bugetelor, descentralizarea coordonării medicilor de familie şi specialişti, descentralizarea inspecţiilor de stat, ele nu există !
Eram foarte interesaţi despre ce "direcţie" va lua această "acţiune". Programul este eliptic la acest punct !

3. Susţinerea asistenţei medicale primare

Acest subcapitol are 3 puncte. Începem cu secundul.

2. La acest subcapitol, apare un punct "demagogic" sau neclar formulat: "Dotarea cabinetelor... cu aparatură... astfel încît după 4 ani să existe un nivel standard de dotare...". Aici se face o confuzie, între standard şi dotare. Un standard de dotare există şi acum. Problema este de a stabili standarde de dotare fezabile sau de a stimula realizarea standardelor existente prin UE.
Aşa cum este formulat punctul 2 din acest subcapitol, nu rezultă modul în care se realizează dotarea: Guvernul va realiza standarde şi, apoi, Guvernul va dota cabinetele cu aparatura care să respecte standardul realizat de Guvern ?? Sau Guvernul speră ca prin finanţarea cu predilecţie a cabinetelor medicilor de familie ("creşterea alocaţiilor din FASS" - punctul 1, p 11), acestea să se doteze singure, pentru a îndeplini standardele. Dacă este aşa, atunci enunţul pct. 1 este necorelat logic cu pct. 2, pentru că pct. 1 propune creşterea alocării numai pentru "a permite MF să participe la programe de supraveghere a mamei şi copilului, de prevenţie şi....".

3. Pct. 3 vorbeşte despre "concesiunea şi/sau vînzarea cabinetelor medicale de la stat către medicii care le deţin în administrare." Propunerea necesită mai multe comentarii: primul ar fi că ea este mai generală, nu are legătură numai cu medicii de familie, ci şi cu medicii specialişti din policlinici, dar este trecută la capitolul de medicină primară. Al doilea, este despre acţiunea în sine de concesionare sau de vînzare şi despre politica MS sau a Guvernului faţă de aceste procese.
Programul dovedeşte o importantă lacună: nu ştie care este strategia în acest domeniu, căci a propune concesionarea este una şi a propune vânzarea este alta. Sînt procese diametral opuse şi ireconciliabile. De fapt, Guvernul nu ştie ce linie strategică să adopte, pentru că nu are o analiză asupra fenomenului.
Facem noi acest efort, de a semnala Guvernului ce ar fi trebuit să scrie şi ce trebuie să facă (la următorul capitol, căci acţiunea cuprinde medici de familie şi medici specialişti) !

4. Dezvoltarea ambulatoriului de specialitate propune modernizarea prin creşterea alocării fondurilor, dar nu se specifică cît şi cum. Dacă creşterea este cu 2%, ca în 2008, atunci degeaba.
Tot la acest capitol apare o frază care nu are nici o logică cu ambulatoriul de specialitate: "Dezvoltarea parteneriatului public-privat şi atragerea mediului de afaceri în dezvoltarea de reţele sanitare integrate". Acest punct reprezintă demagogie.
Prima, acest punct este mai degrabă unul general, poate avea legătură cu spitalele, industria farmaceutică dar nu neapărat cu ambulatoriu de specialitate.
Doi, ce înseamnă "reţea sanitară integrată". Se referă acest punct la "reţeaua Min. Apărării" sau la "Min. Transportutilor" ? Sau se referă la Legea 3 din 1978, care stabilea termenul de « spital integrat », coordonator şi proprietar al cabinetele medicilor de medicină generală (actualmente de familie), al policlinicilor (actualmente cabinete medicale de specialitate sau cu medici specialişti) ?
Cu privire la tematică mai generală a vînzării/cumpărării cabinetelor.
Noi, precum şi mulţi alţi colegi cu care ne-am consultat, am găsit cu cale să prezentăm opiniei publice Argumente pentru elaborarea de criterii de vînzare a cabinetelor către medici, ce ar trebui să se regăsească în Programul de Guvernare, criterii care lipsesc şi este absolut necesar a fi redactate şi acceptate de Parlament, pentru modificarea legii în acest sens. În propunerea de Strategia a MS în acest domeniu, din 2005 ianuarie (ministeriat Cinteză) s-a arătat că:

• Primăriile nu participă pe măsura posibilităţilor lor la dotarea Dispensarelor;
• Medicii care au reuşit cumpărarea cabinetelor, au investit extrem de mult, pentru creşterea calităţii îngrijirilor şi a actului medical;
• Concesionarea nu conduce la dotări superioare, ci numai vînzarea/cumpărarea;
• Ministerul a fost cel care a promovat acest proces pentru a favoriza astfel pacientul.

De aceea, procesul ar trebui să se axeze pe vînzare/cumpărare şi nu pe concesiune (cum este acum). De aceea, MS/Guvernul trebuiau să listeze în acest Progam de Guvernare criterii pentru a bloca Primăriile ce nu vor să vîndă şi de a limita nivelul de vânzare, care să ţină seama de aspectul social al problemei (cabinetele sînt instituţii de utilitate publică socială, veniturile cabinetelor sînt plafonate, medicii şi asistenţii nu locuiesc în acel spaţiu, nu fac baie, nu fac mîncare - fac acte medicale !!) şi de cel al veniturilor titularilor de cabinete !
Acest Program nu analizează şi nu rezolvă chiar enunţul. De aceea, considerăm demagogic demersul Programului !

5. Eficientizarea şi modernizarea serviciilor spitaliceşti cuprinde 5 puncte, care sînt, în majoritate, enunţuri generale şi nu elemente de Programe. Nu se spune de la ce nivel se pleacă, unde se vrea a se ajunge şi care sînt paşii (acţiunile).
Ca o remarcă extrem de negativă, este pct. 4 care vorbeşte despre "...externalizarea serviciilor non clinice, prin parteneriate public-private". Aceast enunţ pare a fi o marotă a mafiei din sistem. Argumente: s-au desfiinţat bucătării de spital, portarii de la intrare, femeile de servici, serviciile de spălare ale lenjeriei, multe laboratoare. Fapte: cheltuielile spitalelor au crescut, pe seama contractelor din care a cîştigat clientela politică. Nu sîntem de acord cu "externalizările". Ele sînt pentru "mafie" !

Deocamdată, atât ! Vom reveni în 2010. La Mulţi Ani!

Preşedinte, Dr. Dan Pereţianu Prim Vicepreşedinte Dr. Liviu Victor Radu

PS. Dacă tot era să fie la UDMR, preferam ca ministru pe dl. avocat Hajdu Gabor, sub al cărui ministeriat s-au făcut progrese reale în SIS !